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中醫(yī)實習(xí)見習(xí)總結(jié)范文第1篇

【關(guān)鍵詞】 脛腓骨骨折;骨筋膜室綜合征;治療

骨筋膜室綜合征(OsteofascialCompartmentSyndrome,OCS)是創(chuàng)傷后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。在脛腓骨骨折中,由于各種不同原因造成骨筋膜室內(nèi)壓力增高,局部血液循環(huán)障礙,導(dǎo)致肌肉缺血壞死,神經(jīng)麻痹。治療中若不及時發(fā)現(xiàn),正確處理,將導(dǎo)致小腿部肌肉壞死影響功能,重者截肢、死亡等。中西醫(yī)結(jié)合治療,降低滲透壓、止血、利尿,可獲得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例患者中男29例,女7例;年齡14~68歲。致傷原因:車禍31例,跌傷5例。骨折部位:小腿上1/3段22例,小腿中1/3段9例,小腿下1/3段5例。合并傷:股骨干骨折6例,肋骨骨折4例,骨盆骨折3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 患肢張力性水腫,皮膚觸之堅硬如橡皮,皮溫低,疼痛難忍,小腿前外側(cè)及足的皮膚感覺減退,被動牽拉痛,足背動脈及脛后動脈搏動減弱,皮膚蒼白。

1.3 治療方法

1.3.1 脛腓骨骨折并發(fā)筋膜間室綜合征的患肢盡量減少活動,解除一切外固定及包扎物,放平患肢,將受傷肢體暴露在涼爽的環(huán)境中,或采取局部降溫措施。糾正休克及酸中毒,

1.3.2 外敷中藥 用無菌繃帶浸玉真散酒后自小腿至足部環(huán)形纏繞包扎,然后固定好外固定物。每日換藥1次。

1.3.3 傷后在10 h內(nèi),用Whilesides骨筋膜室測壓法[1]。先快速給甘露醇250 ml,10 min內(nèi)滴完,1.5 h后再給250 ml靜脈滴注。兩次甘露醇間用10%葡萄糖注射液500 ml加復(fù)方丹參注射液8 ml和地塞米松20 mg維持。保守治療觀察6 h如在該期間內(nèi)診斷性治療效果不佳或加重,則須急診,在硬膜外麻醉下行受累骨筋膜室徹底切開減壓術(shù)。

1.3.4 玉真散酒制法 取南星50 g、天麻50 g、白附子50 g、防風(fēng)80 g、羌活80 g、大黃100 g、白芷100 g、冰片5 g,用75%酒精2000 ml罐裝浸泡,密封備用。

2 結(jié)果

2.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn) ①有效:下肢疼痛明顯減輕,麻木感及足被動牽拉痛消失,間隔區(qū)內(nèi)組織壓力4.00kPa。

2.2 治療結(jié)果 ①傷后6 h以內(nèi)29例中19例經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療,尿量明顯增加,筋膜間室綜合征癥狀減輕。10例不能緩解者切開減張。②傷后10 h以內(nèi)7例,經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療3例緩解,4例12 h后不能緩解,切開減張,肌肉無壞死。

3 隨訪

門診隨訪1~32年,隨訪23例,1例失訪;經(jīng)隨訪所有骨折均骨性愈合,創(chuàng)面愈合良好,膝關(guān)節(jié)活動范圍除1例45°外,其余均>90°,踝關(guān)節(jié)活動正常。

4 討論

如何早期診斷骨筋膜室綜合征,關(guān)系到早期處理和預(yù)后。如果按照“5P”作為診斷標(biāo)準(zhǔn),則病程已屬晚期。對于有導(dǎo)致該病的病因,特別是骨折、擠壓傷等,應(yīng)特別警惕,應(yīng)密切觀察病情變化。根據(jù)本組的臨床分析,筆者認為早期診斷的標(biāo)準(zhǔn)為:①出現(xiàn)與骨折不相稱的劇烈疼痛及被動牽拉試驗陽性,后者尤為重要,在沒有測壓的條件下,它是確立診斷的主要依據(jù),而且是定位的標(biāo)志和手術(shù)減壓的指征[2],但該癥狀對腦外傷等神志不清的患者無效。②高度腫脹,出現(xiàn)張力性水泡。③骨折端遠側(cè)部分有靜脈回流障礙或動脈供血不足的表現(xiàn)。④感覺過敏,麻木,蟻走感,肌無力,進而肌力逐漸喪失。⑤骨筋膜室壓力測量方法:所有疑似患者入院后均用Whiteside針刺測壓裝置監(jiān)測小腿部骨筋膜室內(nèi)壓,室內(nèi)壓>30 mm Hg診斷即可成立,在早期診斷具有重要價值。筋膜室內(nèi)壓力的最高點往往在骨折或損傷平面5 cm范圍內(nèi),超過5 cm其筋膜室內(nèi)壓力可降低約20 mm Hg,所以尋找壓力的最高值應(yīng)在損傷平面5 cm范圍內(nèi),并盡可能測量所有的筋膜間室[3]。但組織測壓完全受到患者血壓等情況的干擾,準(zhǔn)確性受到一定的限制,有條件時可以作為診斷的參考依據(jù)。⑥多普勒超聲血液探測儀或彩超檢查動脈、足背動脈血流及搏動情況,同樣具有簡便、快速、無創(chuàng)等優(yōu)點,也是有助于早期診斷的一種重要方法。后兩項對腦外傷等神志不清的患者有重要意義。

筋膜室切開減壓治療OCS常被列為急癥手術(shù),小腿內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口,做4個筋膜間室切開減壓貫通4室。筋膜室切開減壓的切口應(yīng)足夠大,筋膜室及肌間隔要切開,減壓充分徹底,清除壞死組織和積血塊,切開挫傷肌肉的肌膜。對于骨折的處理,因鋼板增加筋膜室體積,石膏外固定可因壓迫肢體而致OCS,又不利于傷口的換藥及術(shù)后的功能鍛煉和護理。因此應(yīng)選用跟骨牽引或外固定支架固定骨折端。

目前對小腿筋膜間室綜合征切開減壓的時間、范圍、深度、是否同時內(nèi)固定尚有爭論[4]。脛腓骨骨折切開后變閉合骨折為開放骨折,更易招致細菌感染、骨髓炎等。采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法,簡單易行可免于手術(shù)引起的骨感染。

對筋膜間室綜合征的治療,早期應(yīng)用甘露醇治療,國內(nèi)外已有很多報道,甘露醇是安全無毒有效的降壓利尿藥物,進入體內(nèi)的甘露醇僅分布在細胞外液中,由于滲透壓作用,可將細胞內(nèi)和血管外液體攝入到血管內(nèi);中藥又能止血,保護血管,強心利尿協(xié)同作用,明顯改善腎血流灌注,產(chǎn)生高滲利尿,而使組織壓很快降低,可減少血管阻力,增加血流,增加氧的利用率,組織壓得到改善,促進組織功能恢復(fù)。肢體缺血一定時間后單純切開筋膜治療骨筋膜室綜合征可導(dǎo)致缺血-再灌注損傷,這是由于氧自由基誘發(fā)的膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng),使受到破壞的毛細血管內(nèi)膜吸引血小板和白細胞粘附,并進一步損傷毛細血管內(nèi)膜,形成惡性循環(huán),最終形成微血栓,造成循環(huán)障礙。甘露醇具有對骨骼肌再灌注損傷的保護作用。

《外科正宗》說玉真散祛經(jīng)絡(luò)風(fēng)寒,通絡(luò)鎮(zhèn)痛,解痙除攣,本法取此意而用之,在此基礎(chǔ)上重用防風(fēng)、羌活、白芷,再加以大黃,乃因其所含揮發(fā)油有抑菌作用,尤其是大黃、白芷。據(jù)抗菌試驗表明它們對大腸桿菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌、綠膿桿菌、霍亂弧菌等以及皮膚真菌均有抑制的作用,而且白芷還有興奮神經(jīng),擴張血管的作用;大黃有清熱解毒,消腫止痛之功效;冰片能引藥深透,直達病所;全方有清熱拔毒,疏通衛(wèi)氣的作用,再輔之以甘露醇可進一步提高治療效果[5]。

脛腓骨骨折合并軟組織損傷嚴(yán)重時,一定要高度警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生。減壓徹底,清除壞死組織,通暢引流,并聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合療法,可取得滿意療效。

參 考 文 獻

[1] 克倫肖.過邦輔編譯.坎貝爾骨科手術(shù)大全.上海翻譯出版公司, 1991:1091.

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[3] 江振華, 鄧少堅. 筋膜間室綜合征非手術(shù)治療.中華外科雜志, 1999, 37: 182.

中醫(yī)實習(xí)見習(xí)總結(jié)范文第2篇

關(guān)鍵詞:民辦職業(yè)教育;護理教育;人才培養(yǎng)模式

民辦護理教育作為我國護理專業(yè)教育的重要補充，在改革開放的三十多年間，取得了突飛猛進的發(fā)展，不僅向全國各級醫(yī)療機構(gòu)輸送了大量的護理人才，亦促進了我國護理行業(yè)整體水平的提升。成為后起之秀的民辦護理院校，在護理教育中進行了不斷的摸索和嘗試。大量學(xué)者從教育理念、教育手段、教育內(nèi)容等角度出發(fā)［1－3］，探討改進民辦護理院校教育模式，但其由于教師年輕化、缺乏教學(xué)經(jīng)驗、學(xué)生學(xué)習(xí)動力低、教學(xué)設(shè)備較落后等問題，目前仍無法擺脫“以教為主”、先理論后實踐的教育方式，且在教學(xué)過程中過度關(guān)注理論知識的講授，對臨床操作技能重視度不高［4］，亦缺少對護理學(xué)生人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，導(dǎo)致護理學(xué)生學(xué)習(xí)自主性和主動性較低，易出現(xiàn)理論知識掌握不牢、理論知識與臨床實踐脫節(jié)、專業(yè)認同感缺乏等問題，影響其未來臨床工作的穩(wěn)定性和護理服務(wù)質(zhì)量。因此，如何在現(xiàn)有的民辦護理教育的基礎(chǔ)上，以宏觀、系統(tǒng)、整體的教育思路為指導(dǎo)，滿足當(dāng)前我國護理教育的需求，從知識、技能、人文素養(yǎng)三角度出發(fā)，建立適合我國民辦護理院校的教育模式，提高其教育質(zhì)量，已成為相關(guān)管理機構(gòu)、民辦院校及護理教育工作者急需研究的問題。

1民辦院校護理教育發(fā)展現(xiàn)狀

國外民辦學(xué)院的護理教育始于南丁格爾時代，在近一百多年的護理教育中，民辦護理院校一直探索和推進著教育模式的改革。相比公立護理學(xué)校，民辦護理院校存在教育方法落后，教育資源短缺、教育內(nèi)容局限等問題［5－7］。民辦護理院校缺乏應(yīng)用現(xiàn)代教育理論指導(dǎo)護理教學(xué)的能力，忽略學(xué)生學(xué)習(xí)的主體地位，不注重學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)［8－9］。我國民辦護理院校從上世80年代開始不斷的發(fā)展壯大，其成就和社會地位已得到社會各界的廣泛認可。民辦院校為適應(yīng)時代的要求，在教育理念、教育思路、教育方法等方面進行著不斷的探索。有的嘗試對護理教育課程進行整合，以形成內(nèi)容繁余度低、結(jié)構(gòu)好、整體協(xié)調(diào)的新型課程［10－11］。有的對護理學(xué)生實踐教學(xué)模式和考核方法進行調(diào)整，以提高民辦院校護理學(xué)生的臨床實踐能力［3－12］。但總體來看，我國民辦院校護理教育的改革仍存在以下不足:①民辦院校護理教師存在缺乏臨床教學(xué)經(jīng)驗，護理操作技能較差，但目前的教學(xué)改革較少提及;②改革多局限于理論教學(xué)和實踐技能兩個方面，缺乏對護理學(xué)生人文素養(yǎng)的培養(yǎng);③改革多基于民辦院校自身，較少涉及臨床教學(xué)基地;④未擺脫“以教師為中心”的教學(xué)方式，不能很好地調(diào)動護理學(xué)生的主觀能動性;⑤教育改革多從一個角度出發(fā)，很難全方位的改善護理教育模式的現(xiàn)狀。

2“三位一體”民辦護理教育人才培養(yǎng)模式改革思路

“三位一體”的人才培養(yǎng)模式以建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論為指導(dǎo)，從知識、技能、人文素養(yǎng)三個角度出發(fā)，構(gòu)建適合民辦院校護理教育的模式。其以發(fā)揮護理學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性為手段，以提高護理學(xué)生的綜合能力為目標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院及用人單位的需求，采用“校院對接、能力本位”結(jié)合的人才培養(yǎng)模式。其核心思想是從職業(yè)崗位的需要出發(fā)，確定能力目標(biāo)，構(gòu)建和完善以就業(yè)為導(dǎo)向，以職業(yè)能力為本位的“寬基礎(chǔ)、活模塊”的課程體系。

2．1知識培養(yǎng)板塊

護理理論知識的教學(xué)著重強調(diào)以護理學(xué)生為主體，提倡其自主學(xué)習(xí)，理論課程教學(xué)對部分課程進行整合，并通過課前預(yù)習(xí)考核、課上情景模擬、PBL教學(xué)、階段考核等方式，激起護理學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動性，提高學(xué)習(xí)效率和質(zhì)量。由學(xué)校和醫(yī)院共同組建專業(yè)指導(dǎo)委員會，研究人才培養(yǎng)方案的制定，按照臨床護理專業(yè)崗位群的需要，確定從事行業(yè)應(yīng)具備的能力，明確培養(yǎng)目標(biāo)。再由學(xué)校組織教學(xué)人員，以這些能力為目標(biāo)，設(shè)置課程、組織教學(xué)內(nèi)容，最后考核是否達到能力要求。以醫(yī)院用人需求及崗位設(shè)置為依據(jù)，進行人才培養(yǎng)方案的改革，進行人才培養(yǎng)模式改革研究，形成教學(xué)課堂與臨床醫(yī)院的融合，讓學(xué)生真正能夠?qū)崿F(xiàn)“進校有門、畢業(yè)有崗”。構(gòu)建以就業(yè)為導(dǎo)向，以職業(yè)能力為本位的“寬基礎(chǔ)、活模塊”的課程體系，設(shè)置職業(yè)素質(zhì)、專業(yè)基礎(chǔ)、專業(yè)方向三大類課程，并突出以“能力本位”的培養(yǎng)目標(biāo)，使護理專業(yè)實訓(xùn)課比例達到60%以上。以“適用、夠用、實用”的原則制定課程標(biāo)準(zhǔn)，針對護理專業(yè)就業(yè)所需要掌握的職業(yè)技能，制定出本專業(yè)的技能體系標(biāo)準(zhǔn)，確定學(xué)習(xí)領(lǐng)域的重點課程，最終落實到專業(yè)技能學(xué)習(xí)和專業(yè)技能訓(xùn)練的教學(xué)單元設(shè)計。依據(jù)以“校院對接、能力本位”的培養(yǎng)模式，與企業(yè)合作開發(fā)重點課程，建立突出能力培養(yǎng)的課程標(biāo)準(zhǔn)、學(xué)期授課計劃、課件、教案、習(xí)題，規(guī)范重點課程的教學(xué)內(nèi)容，提高教育教學(xué)質(zhì)量。臨床護理方向選取基礎(chǔ)護理學(xué)作為核心課程建設(shè)，根據(jù)學(xué)生自身的特點及市場的要求，聯(lián)合醫(yī)院技能訓(xùn)練指導(dǎo)方案、護士資格考試指導(dǎo)用書形成獨特的課程體系及訓(xùn)練項目。特色課程的建設(shè)首先由專業(yè)骨干教師及企業(yè)人員共同論證，設(shè)立課程標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)目標(biāo)，實訓(xùn)案例。然后由專業(yè)組骨干教師參與教學(xué)單元的系統(tǒng)設(shè)計，在設(shè)計中將體現(xiàn)“任務(wù)驅(qū)動”教學(xué)的特點，開發(fā)出系統(tǒng)的學(xué)習(xí)指導(dǎo)書。

2．2技能培養(yǎng)板塊

護理實踐技能培養(yǎng)應(yīng)作為民辦護理院校教學(xué)重點來抓。學(xué)校建立專門負責(zé)實訓(xùn)帶教工作的護理實訓(xùn)指導(dǎo)中心，定期安排理論教學(xué)教師和實訓(xùn)帶教教師到省市高水平的臨床醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，了解并學(xué)習(xí)臨床醫(yī)院的護理新技術(shù)、新要求、新規(guī)范。實訓(xùn)指導(dǎo)中心按照省教育廳護理技能抽查標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合臨床醫(yī)院新要求對教師進行培訓(xùn)考核，規(guī)范理論教學(xué)教師和實訓(xùn)帶教老師的技能操作標(biāo)準(zhǔn)，實行理論教學(xué)與實訓(xùn)帶教相結(jié)合的標(biāo)準(zhǔn)化的實踐技能培養(yǎng)模式。同時強調(diào)以護理學(xué)生為主體，充分發(fā)揮護理學(xué)生的主觀能動性，根據(jù)民辦護理院校實訓(xùn)課時安排有限的現(xiàn)狀，建立“帶教教師－班學(xué)－學(xué)生”的技能培訓(xùn)考核制度，充分利用護理學(xué)生課余時間，由帶教教師集中統(tǒng)一培訓(xùn)考核操作能力強的班組長，再由班組長組織學(xué)生利用課余時間進行練習(xí)，努力提高實訓(xùn)室的使用率，保證護理學(xué)生足夠的校內(nèi)技能訓(xùn)練時間，并做好一對一的技能考核。其次，根據(jù)學(xué)校發(fā)展規(guī)模建立建全臨床合作教學(xué)基地，利用護理學(xué)生臨床實習(xí)和見習(xí)，通過臨床實景體驗、操作情景模擬、課后臨床實踐等方式來提高護理學(xué)生的實踐操作水平。

2．3人文素養(yǎng)培養(yǎng)板塊

人文素養(yǎng)的培養(yǎng)以開設(shè)相關(guān)護理人文課程為基礎(chǔ)，在老師言傳身教的同時，適當(dāng)采取邀請醫(yī)院專家和優(yōu)秀護士進行講座、護理學(xué)生臨床實習(xí)見習(xí)分享感受等方式，豐富教學(xué)內(nèi)容，提升護理學(xué)生的人文素養(yǎng)。如大學(xué)一年級第一學(xué)期開設(shè)護士人文素質(zhì)修養(yǎng)，大學(xué)一年級第二學(xué)期開設(shè)護理導(dǎo)論，大學(xué)二年級第一學(xué)期開設(shè)護理倫理與法規(guī)，大學(xué)二年級第二學(xué)期開設(shè)護理心理學(xué)，每門課程理論課時與實踐課時1:1、以2學(xué)分計入總學(xué)分。

3“三位一體”民辦護理教育人才培養(yǎng)模式改革成效

護理教育模式改革是促進我國護理行業(yè)發(fā)展的源動力，對培養(yǎng)高水平護理人才和提高臨床護理質(zhì)量具有重要意義?！叭灰惑w”人才培養(yǎng)模式改革主要取得以下成效:①優(yōu)化人才培養(yǎng)方案。圍繞“三位一體”人才培養(yǎng)模式的培養(yǎng)目標(biāo)，綜合考慮學(xué)生基本素質(zhì)、職業(yè)能力培養(yǎng)與可持續(xù)發(fā)展，參照護理職業(yè)崗位任職要求，引入醫(yī)學(xué)行業(yè)企業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范，體現(xiàn)臨床職業(yè)崗位的任職要求，以職業(yè)活動過程為主線，以工作任務(wù)為導(dǎo)向，以職業(yè)能力形成為目標(biāo)，構(gòu)建了“三位一體”的模塊化專業(yè)課程體系，突出了“崗、證、課”一體的融通。構(gòu)建了適應(yīng)社會和企業(yè)要求的、與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相銜接的實踐教學(xué)體系，加強實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，將專業(yè)理論教學(xué)與實踐教學(xué)緊密融合，實現(xiàn)“教學(xué)做”一體有機融合。②確立“三位一體職教觀”，深化高職教育人才培養(yǎng)內(nèi)涵。將學(xué)校與社會、行業(yè)、醫(yī)院有機聯(lián)系起來，充分發(fā)揮“學(xué)?！薄ⅰ搬t(yī)院”和“社會”三種教育主體的不同作用，并實現(xiàn)“學(xué)校”、“醫(yī)院”和“社會”的三方共建、共享、共贏，促使職業(yè)教育向人性化、多元化、開放性發(fā)展。隨著臨床護理模式的轉(zhuǎn)變，高等教育對護理人才的培養(yǎng)也提出了新的挑戰(zhàn)，如何培養(yǎng)適應(yīng)臨床需求的高素質(zhì)型護理人才成為了當(dāng)今護理教育研究的重點。本文通過改革現(xiàn)有的民辦院校護理教學(xué)模式，制定適合民辦院校護理教育需求的“三位一體”人才培養(yǎng)模式，旨在構(gòu)建系統(tǒng)合理、符合社會需要、適合護理專業(yè)發(fā)展以及滿足護理從業(yè)者個人發(fā)展要求的護理教育模式，為完善我國民辦高校護理人才培養(yǎng)模式提供參考依據(jù)，以推動護理教育的發(fā)展，培養(yǎng)高素質(zhì)新型護理人才。

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