隨著科學(xué)技術(shù)的日新月異和人類醫(yī)學(xué)的發(fā)展，2011年國內(nèi)兒童呼吸系統(tǒng)的臨床研究也取得了較顯著的成績?，F(xiàn)對(duì)發(fā)表在國內(nèi)外核心期刊的主要臨床研究進(jìn)行回顧總結(jié)。

1指南的制定和研討會(huì)的召開

繼2007年《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》發(fā)表之后，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組聯(lián)合急救學(xué)組、免疫學(xué)組制定了《兒童醫(yī)院獲得性肺炎管理方案》［1］。該指南將呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的診斷以＜1歲、1~12歲、＞12歲為界點(diǎn)分為3個(gè)不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)病原微生物的檢測，對(duì)革蘭陰性桿菌醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）采用聯(lián)合治療。指南對(duì)HAP初始抗菌治療依據(jù)、選擇原則和療程等均有描述和評(píng)論，并對(duì)明確病原菌后的目標(biāo)治療提出了抗菌藥的選擇策略，有益于臨床醫(yī)生規(guī)范化管理HAP的診斷和治療。隨著環(huán)境污染變得越來越重，兒童變應(yīng)性鼻炎（AR）也明顯增加，由于其對(duì)下呼吸道炎癥性疾?。ㄈ缦┑陌l(fā)生發(fā)展、嚴(yán)重程度及臨床轉(zhuǎn)歸均有重要影響，專家們制訂了《兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療的專家共識(shí)》［2］。該共識(shí)提出兒童AR的診斷除了典型的臨床表現(xiàn)之外，還需具備皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清特異性IgE陽性方能確診。針對(duì)兒童AR的治療，輕度間歇性和輕度持續(xù)性AR首選抗組胺藥物，而鼻用糖皮質(zhì)激素是中-重度持續(xù)性AR的首選藥物，該共識(shí)對(duì)規(guī)范兒童AR的臨床診療及哮喘防控均具有重要意義。吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）是目前公認(rèn)的治療氣道慢性炎癥最有效的藥物，具有良好的療效、安全性和依從性，已被廣泛應(yīng)用于兒科呼吸系統(tǒng)各種疾病的治療中。為使廣大兒科醫(yī)生合理規(guī)范地使用ICS，國內(nèi)專家首次制定了《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí)》［3］。該共識(shí)針對(duì)ICS的特點(diǎn)、作用機(jī)制、臨床地位、應(yīng)用范圍、不良反應(yīng)等方面均作了詳細(xì)介紹，提高了臨床醫(yī)生對(duì)糖皮質(zhì)激素吸入療法的認(rèn)識(shí)，為臨床提供良好的參考和指導(dǎo)。全國性會(huì)議可促進(jìn)兒科專家及學(xué)者間的相互交流，小兒細(xì)支氣管炎防治學(xué)術(shù)研討會(huì)于2011年9月召開，會(huì)議針對(duì)小兒細(xì)支氣管炎的相關(guān)問題進(jìn)行了討論和總結(jié)，包括概念、發(fā)病機(jī)制、病原學(xué)、臨床表現(xiàn)及診治等方面［4］。該會(huì)提升了兒科醫(yī)生對(duì)細(xì)支氣管炎的認(rèn)識(shí)，并可提高該類疾病的診治水平，目前細(xì)支氣管炎的指南正在制定之中。

2支氣管哮喘過敏性疾病

在全世界范圍內(nèi)都呈現(xiàn)逐步上升的趨勢，北京、重慶、廣州的調(diào)查研究表明，兒童支氣管哮喘（簡稱“哮喘”）、過敏性鼻炎和濕疹的發(fā)病率與往年相比明顯增加，男性發(fā)病率高于女性，重慶發(fā)病率高于北京、廣州兩地，而過敏性鼻炎和濕疹與兒童哮喘存在著密切關(guān)系［5］。被動(dòng)吸煙與兒童哮喘的發(fā)生顯著相關(guān)，已有Meta分析顯示被動(dòng)吸煙兒童發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)性為無被動(dòng)吸煙兒童的1.51倍。研究發(fā)現(xiàn)，孕期煙草暴露20支/d以上的孕婦其子女在新生兒期及1歲、2歲時(shí)肺功能下降，生后3年內(nèi)發(fā)生喘息性疾病、下呼吸道感染次數(shù)≥3次者發(fā)病率增高，表明孕期接觸煙草對(duì)子代呼吸道免疫及氣道敏感性可能存在一定影響［6］。因此，關(guān)注二手煙，甚至三手煙對(duì)兒童喘息性疾病的影響有重要意義。眾所周知，T淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、上皮細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等炎癥細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞的改變參與哮喘的發(fā)病。Zhou等［7］發(fā)現(xiàn)，在哮喘患兒中支氣管上皮細(xì)胞的凋亡和脫落增加，且細(xì)胞凋亡和上皮脫落存在著相關(guān)性。氣道重塑不僅發(fā)生于成人哮喘，同時(shí)出現(xiàn)于兒童哮喘中，當(dāng)前的治療方案不能逆轉(zhuǎn)業(yè)已出現(xiàn)的氣道重塑。而氣道重塑可以提供哮喘治療新的潛在靶點(diǎn)，其防治將成為未來哮喘研究的重要方向［8］。遺傳因素在兒童哮喘發(fā)病中起著較為重要的作用，但不同地區(qū)的兒童哮喘可能存在不同的遺傳基礎(chǔ)。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)，Mina基因rs4857304位點(diǎn)與重慶地區(qū)漢族兒童變應(yīng)性哮喘相關(guān)［9］。俞晨藝等［10］發(fā)現(xiàn)CysLT1基因927T/C位點(diǎn)基因多態(tài)性與溫州地區(qū)漢族兒童哮喘易感性相關(guān)，該位點(diǎn)C等位基因的男性攜帶者哮喘患病的危險(xiǎn)性為T等位基因攜帶者的2.755倍。但CysLT1基因927T/C位點(diǎn)基因多態(tài)性與溫州地區(qū)漢族哮喘兒童的特應(yīng)性體質(zhì)、家族特應(yīng)質(zhì)及哮喘病情嚴(yán)重程度等方面無明顯相關(guān)。而其另一項(xiàng)研究表明，浙江漢族兒童不存在TLR9基因-1237位點(diǎn)多態(tài)性［11］。變應(yīng)原特異性免疫治療是惟一針對(duì)變應(yīng)性疾病病因的治療手段。研究顯示針對(duì)明確變應(yīng)原為粉塵螨的患兒，變應(yīng)原特異性免疫治療聯(lián)合哮喘的規(guī)范化防治，與激素治療為主的哮喘防治方案相比，前者在控制哮喘病情方面更加理想［12］。孟魯司特鈉是白三烯受體的特異性拮抗劑，在哮喘緩解期能降低血白三烯C4（LTC4）、尿白三烯E4（LTE4）水平，而在哮喘急性發(fā)作期作用不明顯［13］。洪建國等［14］發(fā)現(xiàn)孟魯司特鈉可通過改善轉(zhuǎn)化生長因子-β1的分泌，調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄因子Foxp3的表達(dá)而起作用。哮喘長期發(fā)作是引起兒童行為問題的一個(gè)高危因素，研究表明哮喘患兒及其母親均存在不同程度的心理行為問題［15］。因此，對(duì)哮喘患兒在進(jìn)行規(guī)范藥物治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)配合適當(dāng)?shù)男睦硇袨楦深A(yù)。在評(píng)估兒童哮喘的控制情況方面，兒童哮喘控制測試（C-ACT）不僅具有良好的信度，且與病情嚴(yán)重程度亦密切關(guān)系。中文版C-ACT問卷與兒童哮喘生命質(zhì)量調(diào)查（PAQLQ）問卷相比，更為簡練，耗時(shí)短，更適合臨床推廣［16］。

3呼吸道感染

摘要目的：研究烏司他丁注射劑在慢性阻塞性肺疾病患者機(jī)械通氣治療過程中呼吸力學(xué)及肺順應(yīng)性的影響。方法：慢性阻塞性肺疾病患者在機(jī)械通氣治療過程中分別采用烏司他丁注射劑治療。監(jiān)測氣道峰壓(PIP)、平臺(tái)壓(Pplat)、平均氣道壓(Pm)、內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)、靜態(tài)順應(yīng)性(Cs)、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cd)變化。結(jié)果：烏司他丁治療可顯著降低患者PIP、Pplat、Pm、PEEPi水平，顯著增高Cs、Cd水平。結(jié)論：烏司他丁在慢性阻塞性肺疾病患者機(jī)械通氣治療過程有使呼吸力學(xué)狀態(tài)明顯改善作用，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷具有保護(hù)作用，能改善患者氧合作用，改善肺順應(yīng)性，改善血?dú)庵笜?biāo)，減少多器官功能衰竭的發(fā)生。

關(guān)鍵詞肺疾??；慢性阻塞性；烏司他??；呼吸力學(xué)；肺順應(yīng)性

烏司他丁是一種從人尿中提取純化而成的糖蛋白，是人體內(nèi)源性抑炎物質(zhì)，其主要作用是抑制多種炎性介質(zhì)，實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)其可抑制內(nèi)毒素引起的TNF-a、II，6、IL-8的增高，減少炎癥引起的肺功能的損害，改善微循環(huán)和組織灌注，改善肺的缺血再灌注損傷，減輕肺充血、水腫和滲出程度，改善肺的氧合指數(shù)及肺順應(yīng)性[1]。我們觀察了烏司他丁在慢性阻塞性肺疾病患者機(jī)械通氣治療中的使用，探討其在慢性阻塞性肺疾病治療中的價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

本院重癥監(jiān)護(hù)病房2005年6月至2008年3月收住的60例慢性阻塞性肺疾病，所有患者均符合1997年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的COPD診斷定義。入院患者按隨機(jī)原則分為兩組：治療組30例患者中男19例，女11例，平均年齡(53.1±4.7)歲；對(duì)照組30例患者中男21例，女9例，平均年齡(54.2±3.6)歲；兩組患者性別、年齡、病程、臨床癥狀和體征、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如血?dú)夥治龅龋鶡o顯著性差異。治療組和對(duì)照組都常規(guī)給予抗生素、黏液溶解劑、機(jī)械通氣和營養(yǎng)支持等常規(guī)治療；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用烏司他丁注射液10萬U加入20ml生理鹽水，1h內(nèi)靜脈推注，Q6h。

【摘要】筆者通過對(duì)155例在以往的治療過程中未伴發(fā)鼻炎，且臨床療效不佳的小兒哮喘患者追蹤觀察和治療的回顧性思考與總結(jié)，認(rèn)為：反復(fù)（或持續(xù)）發(fā)作的小兒哮喘可以誘發(fā)鼻炎。并在此基礎(chǔ)上提出了“肺鼻同治”的治療思路。進(jìn)一步闡明了小兒哮喘與鼻炎之間互為誘因的關(guān)系，為中醫(yī)藥防治小兒哮喘提供了新的治療思路，具有十分重要和積極的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】小兒哮喘鼻炎肺鼻同治

鼻炎是小兒最常見的慢性、反復(fù)過敏性或感染性呼吸道疾病之一，而小兒哮喘絕大部分伴發(fā)鼻炎。流行病學(xué)研究證實(shí)了鼻部疾病和哮喘的這種關(guān)系［1，2］，99%的成人哮喘和93%的青少年哮喘有不同程度的鼻炎，明顯高于正常人群，提示了鼻炎是哮喘的常見癥狀；而58%~85%的哮喘患者先有鼻炎后有哮喘或兩者同時(shí)發(fā)?。?］，說明鼻炎患者是哮喘的危險(xiǎn)人群。著名醫(yī)學(xué)家Calen［4］提出的肺部疾病可能由鼻部疾病通過直接的解剖途徑導(dǎo)致的觀點(diǎn)，在鼻炎與哮喘發(fā)病關(guān)系中得到了充分的印證。越來越多的證據(jù)表明鼻炎與哮喘常相伴發(fā)，上呼吸道感染,特別是副鼻竇感染與哮喘病發(fā)病的關(guān)系日漸引起人們的重視，并稱此為“竇-肺綜合征”。

1竇-肺綜合征的病因

學(xué)者M(jìn)ace［5］在哮喘誘發(fā)發(fā)病的病原學(xué)研究中認(rèn)為，上呼吸道疾病是很重要的誘發(fā)因素，并明確指出細(xì)菌性副鼻竇炎可引起哮喘發(fā)病。而Passalacqua特別強(qiáng)調(diào)了副鼻竇感染導(dǎo)致哮喘發(fā)病在小兒哮喘中的重要性。有學(xué)者認(rèn)為，持續(xù)的鼻竇炎是慢性哮喘、哮喘不能緩解的一個(gè)主要因素；1999年Lillington指出,許多研究表明,很好地控制了過敏性鼻炎就會(huì)很好地控制哮喘病。同時(shí)指出假如沒有很好地控制住上氣道疾病,則哮喘也不能得到很好控制,因此要想治好下氣道疾病，必先控制住上氣道疾?。?］。上述觀點(diǎn)主要基于“疾病是開始于上呼吸道而進(jìn)行性波及下呼吸道的”［7］這樣一種從上到下、垂直推進(jìn)的疾病演變模式，強(qiáng)調(diào)并肯定了鼻腔病變?cè)诓∫驅(qū)W上對(duì)哮喘的誘發(fā)；而對(duì)哮喘在病因?qū)W上是否同樣可誘發(fā)鼻炎這一問題，國內(nèi)外資料均沒有給出明確的結(jié)論。盡管有些研究者也認(rèn)識(shí)到了這一問題，如蘇楠等［8］對(duì)291例（年齡8~79歲）哮喘合并變應(yīng)性鼻炎的病例統(tǒng)計(jì)表明，有98例（33.7%）患者先發(fā)生支氣管哮喘，平均96.9個(gè)月（8.1年）后發(fā)生變應(yīng)性鼻炎；范春濤等［9］分析了678例變應(yīng)性鼻炎合并哮喘者（年齡3~72歲），結(jié)果先有哮喘后發(fā)生鼻炎者250例，占36.5%，患哮喘后發(fā)生鼻炎的時(shí)間最長20年，最短3個(gè)月；更有研究表明，如每一患者均作詳盡的診斷研究，則100%哮喘患者存在著鼻炎，但均未明確提出哮喘可以誘發(fā)鼻炎這一觀點(diǎn)。雖然他們沒能明確提出這一觀點(diǎn)，卻都明確肯定了可以先發(fā)哮喘，甚至哮喘發(fā)病多年后再并發(fā)變應(yīng)性鼻炎這一事實(shí)，而且有實(shí)驗(yàn)研究表明［10］：上或下呼吸道一端激發(fā)試驗(yàn)(如用花粉)均可導(dǎo)致呼吸道另一端發(fā)生炎性反應(yīng)，即鼻黏膜激發(fā)試驗(yàn)可引起下呼吸道炎癥，而下呼吸(支氣管)激發(fā)試驗(yàn)同樣可引起鼻黏膜炎癥，從病理學(xué)的角度為哮喘可以誘發(fā)鼻炎提供了有力證據(jù)。筆者通過對(duì)155例在以往的治療過程中未伴發(fā)鼻炎，且臨床療效不佳的小兒哮喘患者追蹤觀察和治療，結(jié)果與此相符。

2哮喘誘發(fā)鼻炎的臨床觀察

社區(qū)健康教育是普及疾病防控知識(shí)的重要途徑，可增強(qiáng)居民疾病防護(hù)意識(shí)和自我保護(hù)能力，達(dá)到減少發(fā)病、控制病情進(jìn)展等目的。中醫(yī)藥“治未病”理念有利于做到事先預(yù)防、事中干預(yù)等?！冻Ｒ姴≈形麽t(yī)診斷及合理用藥》一書以臨床常見病及其病因、基礎(chǔ)知識(shí)、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、常用中西醫(yī)治療藥物等為基礎(chǔ)，致力于提升連鎖藥店合理用藥的專業(yè)化服務(wù)能力，同時(shí)以中西醫(yī)用藥、聯(lián)合用藥及關(guān)聯(lián)搭配為思路，對(duì)婦科疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病等14類常見疾病的診斷及用藥進(jìn)行了歸納、整理，并論述了中西醫(yī)治療藥物的作用及作用機(jī)制。此外，本書還從藥店職員角度出發(fā)，涵蓋了其為顧客提供用藥指導(dǎo)的溫馨提示。整體而言，本書結(jié)構(gòu)層層遞進(jìn)，在保證學(xué)術(shù)價(jià)值的基礎(chǔ)上將晦澀難懂的文字進(jìn)行直觀轉(zhuǎn)化，提升了內(nèi)容可讀性，可作為藥店職員不斷提高自身專業(yè)服務(wù)能力及技巧的范本，也可作為社區(qū)健康教育工作者提升專業(yè)服務(wù)能力的參考資料。

1結(jié)構(gòu)視角

《常見病中西醫(yī)診斷及合理用藥》共分17章：第一章為常見婦科疾病，闡述了女性內(nèi)生殖器基礎(chǔ)解剖及生理知識(shí)、滴蟲性陰道炎、念珠菌性陰道炎、細(xì)菌性陰道炎、萎縮性陰道炎、慢性宮頸炎、盆腔炎性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、子宮肌瘤、月經(jīng)病、帶下病、女性日常保健與避孕藥物使用等知識(shí)，分析了疾病藥物治療方案、聯(lián)合用藥原則及藥物作用機(jī)制，并結(jié)合前沿研究成果及婦科藥物使用指南指出了婦科常見疾病合理用藥方式；第二章為常見呼吸系統(tǒng)疾病，闡述了呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)解剖知識(shí)及急性上呼吸道感染、感冒、咳嗽、喉癌等疾病知識(shí)，分析了呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病原因、預(yù)防措施及治療方法；第三章為常見消化系統(tǒng)疾病，闡述了功能性消化不良、腸易激綜合征、胃食管反流病、慢性胃炎、消化性潰瘍、腹瀉、急性腸炎、痔瘡、脂肪性肝病、慢性乙型肝炎、胃痛、膽囊炎、膽結(jié)石等疾病的治療及用藥標(biāo)準(zhǔn)；第四章為常見循環(huán)系統(tǒng)疾病，闡述了循環(huán)系統(tǒng)的組成及常見臨床癥狀，分析了原發(fā)性高血壓、低血壓、血脂異常、異常脂蛋白血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、眩暈、胸痹等疾病的診斷及藥物治療方案；第五至十四章分別闡述了常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病、常見血液系統(tǒng)疾病、常見代謝與營養(yǎng)性疾病、常見泌尿系統(tǒng)疾病、常見風(fēng)濕性疾病及骨關(guān)節(jié)等疾病、常見皮膚疾病、常見耳鼻喉疾病、常見口腔疾病、常見眼科疾病、常見兒科疾病，并結(jié)合診斷、癥狀評(píng)估、用藥標(biāo)準(zhǔn)、治愈指標(biāo)等分析了各類疾病常見應(yīng)對(duì)措施；第十五至十七章從藥店視角分析了藥店精細(xì)化管理模式的創(chuàng)建與實(shí)施、藥店商品銷售技術(shù)及銷售資源的挖掘?qū)Σ??？傊?，本書以日常生活中常見疾病為基礎(chǔ)對(duì)中西醫(yī)治療藥物進(jìn)行解讀，具有普適性好、針對(duì)性強(qiáng)等特點(diǎn)，可使社區(qū)健康教育工作者更好、更合理地應(yīng)用藥物。

2內(nèi)容視角

《常見病中西醫(yī)診斷及合理用藥》一書的第二章重點(diǎn)闡述了呼吸系統(tǒng)疾病及中醫(yī)藥治療肺炎的機(jī)制、方案等，因此，可將中醫(yī)藥防治方案納入社區(qū)健康教育，讓民眾掌握一定中醫(yī)藥防治措施，進(jìn)一步提升呼吸系統(tǒng)疾病防控水平。

3總結(jié)

【摘要】目的分析慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的危險(xiǎn)因素。方法選取浙江省金華市婺城區(qū)洋埠醫(yī)院和廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院就診的45～70歲的COPD患者209人（男168例，女41例）作為研究對(duì)象,按性別和年齡（±2歲）1∶1配對(duì),從當(dāng)?shù)厝巳褐羞x取209例非COPD作為對(duì)照，采用自制的流行病學(xué)調(diào)查表格進(jìn)行調(diào)查,并進(jìn)行肺功能檢測。結(jié)果吸煙、文化程度低、有呼吸疾病家族史、兒童時(shí)期經(jīng)?？人院蛢和瘯r(shí)期有時(shí)候咳嗽是COPD患病的危險(xiǎn)因素，其OR值分別為2.60(1.50～4.52)、1.94(1.12～3.37)、1.87(1.13～3.10)、6.53(1.71～24.89)和2.47(1.08～5.65)。結(jié)論吸煙、文化程度低、有呼吸疾病家族史、兒童時(shí)期經(jīng)?？人允荂OPD患病的危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】COPD；流行病學(xué)；危險(xiǎn)因素

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydiseases，COPD）是常見的呼吸道疾病，亞洲COPD區(qū)域工作組估計(jì)我國30歲以上的人群COPD患病率為6.2%［1］，鐘南山［2］等報(bào)道我國七省市40歲以上人群的COPD患病率為8.2%，COPD已經(jīng)成為社會(huì)的主要疾病負(fù)擔(dān)之一。本研究選取浙江省金華市婺城區(qū)洋埠醫(yī)院和廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院就診的45～70歲的COPD患者209例,并按性別和年齡（±2歲）1∶1配對(duì),從患者當(dāng)?shù)厝巳褐羞x取209例非COPD作為對(duì)照，探討該地區(qū)COPD的危險(xiǎn)因素，為該地區(qū)的COPD人群防治提供依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象浙江省金華市婺城區(qū)洋埠醫(yī)院和廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院就診的45～70歲的COPD患者209例（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)后FEV1/FVC<0.70且支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性）,按性別和年齡1∶1配對(duì),從當(dāng)?shù)厝巳褐羞x取209例非COPD作為對(duì)照。

1.2調(diào)查方法參照我國流行病調(diào)查表［3］制定調(diào)查表格進(jìn)行調(diào)查，并進(jìn)行肺功能測試（采用意大利COSMEDQuarkPFT4型肺功能儀），調(diào)查表格內(nèi)容包括一般資料、呼吸道相關(guān)癥狀、可能的危險(xiǎn)因素。調(diào)查員統(tǒng)一培訓(xùn)后按問卷對(duì)受試者進(jìn)行調(diào)查，肺通氣功能檢測由專職的呼吸?？漆t(yī)師和技術(shù)員進(jìn)行。