病案管理流程
前言：想要寫出一篇令人眼前一亮的文章嗎？我們特意為您整理了5篇病案管理流程范文，相信會(huì)為您的寫作帶來(lái)幫助，發(fā)現(xiàn)更多的寫作思路和靈感。
病案管理流程范文第1篇
【中圖分類號(hào)】R372 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0515(2011)08-0360-02
手術(shù)室是醫(yī)院外科系統(tǒng)一個(gè)重要組成部分，是為患者施行手術(shù)治療診斷以及擔(dān)負(fù)搶救危重患者工作的重要場(chǎng)所，手術(shù)室護(hù)士參與了這相對(duì)短暫但又極為重要的圍術(shù)期護(hù)理，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)具有高度的責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，才能夠有效地預(yù)防圍術(shù)期護(hù)理技術(shù)操作過(guò)程中的缺陷、差錯(cuò)、事故的發(fā)生，確保病人的安全。結(jié)合我科室多年工作經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)出手術(shù)室護(hù)士在圍術(shù)期對(duì)病人實(shí)施嚴(yán)密的安全管理流程是手術(shù)病人安全的重要保證。具體工作流程如下：
1 術(shù)前護(hù)理
1.1 術(shù)前訪視：要求手術(shù)室護(hù)士持手術(shù)通知單在術(shù)前一天對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行訪視。通過(guò)護(hù)士與病人的互相交流，使護(hù)士可以了解評(píng)估病人，掌握病人的病情、診斷、手術(shù)方法、手術(shù)部位、手術(shù)的危險(xiǎn)性以及可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施，同時(shí)向病人和家屬提供有關(guān)手術(shù)的衛(wèi)生指導(dǎo)，交待清楚術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中注意事項(xiàng)，以取得病人的信任和配合，使其愉快地接受手術(shù)。
1.2 手術(shù)通知單及病人腕帶：上面有病人姓名、性別、年齡、術(shù)前診斷、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、手術(shù)間號(hào)碼、手術(shù)時(shí)間等。病人佩戴腕帶上面也標(biāo)明病人所有信息。接病人時(shí)手術(shù)室護(hù)士根據(jù)手術(shù)通知單及病人腕帶上面的信息和病志與病人進(jìn)行核對(duì)，將手術(shù)病人安全接到手術(shù)間內(nèi)。
2 術(shù)中護(hù)理
嚴(yán)格巡回護(hù)士和洗手護(hù)士崗位職責(zé)，以保證病人安全順利度過(guò)手術(shù)期。
2.1 在手術(shù)室安全管理流程中應(yīng)用手術(shù)安全核查表：由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士三方共同對(duì)患者的身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式以及麻醉方式等進(jìn)行核查
2.2 術(shù)中易發(fā)生的差錯(cuò)事故及預(yù)防
2.2.1 接錯(cuò)患者：特別是患者術(shù)前緊張及應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后，有時(shí)不能正確回答問(wèn)話，所以手術(shù)室護(hù)士到病房接患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單、病例及腕帶核對(duì)好患者的床號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及麻醉方式，以免接錯(cuò)患者造成嚴(yán)重后果。
2.2.2 摔傷、碰傷：在接送患者時(shí)，護(hù)士手推車頭，患者腳在前、頭在后，這樣有利觀察患者，防止發(fā)生意外。必要時(shí)上約束帶，以免墜床或墜車摔傷，發(fā)生責(zé)任、事故。術(shù)中巡回護(hù)士在誘導(dǎo)全麻病人時(shí)不離開(kāi)病人，并系好安全帶。
2.2.3 手術(shù)部位的錯(cuò)誤：在患者進(jìn)入手術(shù)室后，巡回護(hù)士、麻醉師、手術(shù)醫(yī)生再次核對(duì)患者及手術(shù)部位，以免造成責(zé)任事故。
2.2.4 因器械準(zhǔn)備不全、用物與手術(shù)所需不符、器械性能不佳造成意外：術(shù)前護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，物品準(zhǔn)備齊全，并事先檢查其性能是否完好、配件是否齊全、數(shù)量是否充足，以免造成手術(shù)延誤等后果。
2.2.5 不當(dāng)造成的損傷：擺放時(shí)，應(yīng)本著安全、舒適、視野充分暴露、呼吸順暢的原則，正確的擺好。可在身體受壓部位放置高分子手術(shù)墊，以免皮膚損傷或發(fā)生褥瘡。
2.2.6 用錯(cuò)藥、輸錯(cuò)血：嚴(yán)格執(zhí)行三查、七對(duì)，并需雙人核對(duì)，確保病人安全。巡回護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑做任何護(hù)理操作時(shí)都必須復(fù)誦一遍同時(shí)與麻醉醫(yī)生共同核對(duì)后才能操作。輸血前要兩人以上認(rèn)真核對(duì)確認(rèn)無(wú)誤后方可輸入。并進(jìn)行輸血反應(yīng)登記，血袋用后保留24h。
2.2.7 燙傷、燒傷：使用電燒灼器時(shí)，應(yīng)將接觸患者的電極板緊貼患者皮膚，固定于身體肌肉豐滿處，遠(yuǎn)離心臟，防止灼傷患者。
2.2.8 切口感染：所有參加手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)，違反無(wú)菌技術(shù)行為應(yīng)立即糾正。醫(yī)生在進(jìn)入手術(shù)室后，到指定手術(shù)間，盡量減少走動(dòng)。手術(shù)中使用的無(wú)菌器械、敷料，在使用前應(yīng)仔細(xì)查看消毒日期和時(shí)間，過(guò)期不準(zhǔn)使用，開(kāi)包時(shí)首先查看包外的3M膠帶和包內(nèi)的滅菌指示卡，不合格禁止使用。保持手術(shù)切口、無(wú)菌器械臺(tái)敷料干燥。應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分無(wú)菌手術(shù)間及感染手術(shù)間，以降低無(wú)菌手術(shù)感染率。
2.2.9 手術(shù)器械、紗布、敷料、縫針等遺留在體腔及傷口內(nèi)：手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士應(yīng)認(rèn)真清點(diǎn)術(shù)中所用的器械、紗布、敷料及縫針等并做好記錄。在手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)臺(tái)上增加或取下的器械、紗布、縫針等應(yīng)及時(shí)記錄。任何人不得將器械、紗布拿入或拿出手術(shù)間，以免與手術(shù)臺(tái)上相混淆。器械護(hù)士在手術(shù)中應(yīng)做到心中有數(shù)。手術(shù)結(jié)束，關(guān)閉體腔或傷口前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)核對(duì)無(wú)誤后方可關(guān)閉，并登記簽名。如有疑問(wèn)，術(shù)者必須認(rèn)真檢查傷口，必要時(shí)X光機(jī)協(xié)助查找，并記錄備案。
2.2.10 病理標(biāo)本丟失或差錯(cuò)：在術(shù)中器械護(hù)士應(yīng)將切下的標(biāo)本放在盛有鹽水的小碗內(nèi)，妥善的放在器械臺(tái)上。如為較大的標(biāo)本可用鹽水紗布覆蓋，防止干燥。術(shù)畢應(yīng)將標(biāo)本放入盛有甲醛溶液的容器內(nèi)，貼上標(biāo)簽，再將病理檢查單與標(biāo)本核對(duì)后放在指定位置。手術(shù)室指定專人負(fù)責(zé)送檢標(biāo)本，送檢前再次核對(duì)標(biāo)本、標(biāo)本容器上的標(biāo)簽、病理檢查單，并且字跡工整、項(xiàng)目齊全的登記記錄，無(wú)誤后送檢。病理科接到標(biāo)本后，逐項(xiàng)核對(duì)，無(wú)誤后在標(biāo)本送檢登記本上簽名。術(shù)中標(biāo)本送冰凍切片，應(yīng)由巡回護(hù)士立即將標(biāo)本放入容器內(nèi)，貼好標(biāo)簽，寫上科室、患者姓名、住院號(hào)、標(biāo)本名稱及采取部位，連同病理檢查單交專人即刻送病理科。
2.2.11 燃燒和爆炸意外：手術(shù)室內(nèi)使用酒精燈時(shí)應(yīng)遠(yuǎn)離氧氣。定期檢查各手術(shù)間的電路、醫(yī)用氣體管道裝置的安全性、密閉性，對(duì)高頻電刀、電動(dòng)胸骨鋸、無(wú)影燈、顯微鏡以及其他設(shè)備應(yīng)定期檢測(cè)、維修。各種電源要保持干燥，以免發(fā)生意外。
3 術(shù)后注意事項(xiàng)
注意病人全身皮膚狀況防止壓力傷及交接班工作
3.1 注意檢查病人皮膚狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)皮膚異常。
3.2 及時(shí)蓋好病人以保護(hù)病人的隱私，同時(shí)注意保溫。
3.3 整理病歷及相關(guān)病人資料，再次核對(duì)手術(shù)安全核查表，送病人時(shí)車上放置專用防護(hù)帶，以防止病人摔傷。與外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同將病人安全送出手術(shù)室，途中注意保護(hù)好輸液管路及各種引流管路，并與病房護(hù)士做好交接工作。
4 小結(jié)
以上是我科實(shí)施的圍術(shù)期病人安全管理流程，實(shí)施過(guò)程中護(hù)士高度重視，加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，熟知外科手術(shù)配合技巧及要領(lǐng)，具有高度責(zé)任心，從我科實(shí)施安全管理流程至今，病人圍術(shù)期未出現(xiàn)護(hù)理缺陷、差錯(cuò)、事故。
5 討論
圍術(shù)期病人護(hù)理質(zhì)量的高低直接關(guān)系到手術(shù)病人的生命安危，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)認(rèn)真遵守規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，杜絕圍術(shù)期護(hù)理缺陷、差錯(cuò)、事故的發(fā)生，為病人創(chuàng)造一個(gè)安全舒適的手術(shù)治療環(huán)境。
參考文獻(xiàn)
［1］ 王萍，何麗君.《手術(shù)安全核查表》在手術(shù)中的應(yīng)用當(dāng)代護(hù)士［J］（專科版）,2011,05:75~76
病案管理流程范文第2篇
【關(guān)鍵詞】 精細(xì)化； 管理； 病案； 滿意
【Abstract】 Objective： To investigate the effect of application of fine management mode in hospital archives management. Method： Medical record in accordance with the standards from January 2012 to October 2014 were selected as the research object， the conventional management mode was used to 5000 cases of medical record information from January 2012 to December 2012， and fine management mode was used to medical records from January 2013 to October 2014. The medical record home page quality qualified rate， the proportion of medical record missing page missing items， examination qualified rate of incidence of medical disputes between medical staff and medical record management functions were compared before and after using the fine management. Result： After the medical record of hospital management refinement， the incidence of medical records proportion with missing pages missing and the medical dispute significantly reduces， the functional examination pass rate of medical record manager， medical record quality qualified rate and patient satisfaction were significantly enhanced， and the differences were statistically significant （P
【Key words】 Refine； Management； Medical dispute； Satisfaction
First-author’s address：Gaozhou People’s Hospital， Gaozhou 525200，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.034
病案管理是醫(yī)院管理的一個(gè)重要組成部分，病案詳細(xì)記錄著患者的病情和在醫(yī)院治療過(guò)程中所采取的各種措施和方法[1]。以往醫(yī)院對(duì)病案的管理只是簡(jiǎn)單的存放，沒(méi)有做到細(xì)致化，導(dǎo)致問(wèn)題不斷出現(xiàn)。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的提高和新醫(yī)改方案的不斷深入，精細(xì)化的管理模式已逐漸納入到醫(yī)院病案管理當(dāng)中，本院將2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細(xì)化的管理模式，取得了顯著的效果，具體方案介紹如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇本院2012年1月-2014年10月符合納入條件的病案資料為研究對(duì)象，其中2012年1-12月的5000例病案資料采用常規(guī)化的管理，2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細(xì)化的管理模式，排除一切可能影響調(diào)查結(jié)果的因素，常規(guī)管理模式和精細(xì)化管理模式的病案資料無(wú)明顯區(qū)別，可以進(jìn)行比較（P>0.05）。在這段時(shí)間內(nèi)的病案管理工作均由本院病案科的管理人員進(jìn)行操作，病案科的工作人員為15人。同時(shí)對(duì)再次期間的所有患者及醫(yī)務(wù)人員發(fā)放滿意度問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查問(wèn)卷由本科自行研制，所有問(wèn)卷均按時(shí)回收，有效率100%。
1.2 病案管理方法 精細(xì)化的管理模式主要包括以下幾個(gè)內(nèi)容。
1.2.1 病案首頁(yè)質(zhì)量的精細(xì)化 患者入院要進(jìn)行實(shí)名制辦理，提供有效身份證明，急診患者可先就診，然后再1天內(nèi)補(bǔ)交有效身份證明。在首頁(yè)要將患者的基本信息填寫完整，包括，戶口地址、現(xiàn)住址，工作單位等，首頁(yè)關(guān)于患者的基本信息要以有效身份證明為準(zhǔn)。在病案首頁(yè)增加疾病分類代碼一項(xiàng)，臨床醫(yī)生嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)填寫病歷，確定疾病的主要診斷和次要診斷、手術(shù)操作內(nèi)容和名稱確定后，由專門的病案編碼人員進(jìn)行編碼。
1.2.2 病案管理工作細(xì)化和量化 病案回收要有專門的工作人員負(fù)責(zé)，病案室收到病案后要有專人進(jìn)行記錄，詳細(xì)的記下病案的起始頁(yè)碼，檢查化驗(yàn)單的數(shù)量；將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，哪個(gè)環(huán)節(jié)出了問(wèn)題就哪個(gè)人負(fù)責(zé)，病房將病案交給病案室的時(shí)候，病房的負(fù)責(zé)人員和病案的回收人員都要簽字。醫(yī)院要建立電子病案管理系統(tǒng)，將每個(gè)患者的病案信息錄入電腦，將病案的管理信息化，以防日后出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)可以進(jìn)行及時(shí)的查詢。
1.2.3 病案管理要按統(tǒng)一的流程進(jìn)行 病案管理從回收、整理、裝訂、編碼到后期的電腦錄入要形成一套完整合理的體系，避免病案的缺頁(yè)缺項(xiàng)，每個(gè)環(huán)節(jié)由個(gè)流程病案管理人員管理負(fù)責(zé)。
1.2.4 病案管理要標(biāo)準(zhǔn)化和人性化 醫(yī)院的病案管理要嚴(yán)格按照ISO病案管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，病歷的復(fù)印和借閱嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行，再結(jié)合每個(gè)醫(yī)院的實(shí)際情況做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。在病案管理工作中時(shí)刻要考慮患者的實(shí)際情況，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)復(fù)印病歷的具體內(nèi)容、時(shí)間地點(diǎn)和復(fù)印時(shí)需要準(zhǔn)備的證件詳細(xì)告知患者，避免耽誤患者的時(shí)間和精力。
1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較采用精細(xì)化管理前后病案首頁(yè)質(zhì)量合格率、病案缺頁(yè)缺項(xiàng)比例、醫(yī)患糾紛發(fā)生率、病案管理者職能考核和患者及醫(yī)務(wù)人員滿意度。病案管理者職能考核，包括技術(shù)考核、理論考核以及日?？?jī)效考核，每項(xiàng)100分，60分及以上為合格。滿意度=（非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 精細(xì)化管理前后病案管理的實(shí)際效果 2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細(xì)化管理后，病案首頁(yè)質(zhì)量合格率明顯升高、病案缺失率比精細(xì)化管理前明顯降低，醫(yī)療糾紛發(fā)生率為0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 精細(xì)化管理前后病案管理者職能考核情況 2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細(xì)化管理后，病案管理者職能考核合格率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.3 精細(xì)化管理前后的患者滿意度情況 2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細(xì)化管理后，患者和醫(yī)務(wù)人員滿意度明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=6.2647，P=0.0348），見(jiàn)表3。
3 討論
病歷是記錄患者病情和治療情況的可靠依據(jù)，病案管理作為醫(yī)院管理中的一部分，具有非常重要的作用，關(guān)系到醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展和醫(yī)患關(guān)系的和諧[2]。病案資料除了對(duì)患者在住院期間的病情變化和治療情況提供查詢依據(jù)外，還能為醫(yī)務(wù)人員提供寶貴的教學(xué)和研究資料，它的應(yīng)用范圍非常廣泛，涉及到醫(yī)保、傷殘鑒定和保險(xiǎn)理賠的領(lǐng)域[3]。因此，如何對(duì)臨床病案施行正確有效的管理對(duì)醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展非常重要。目前醫(yī)院的病案管理存在諸多問(wèn)題，歸其原因，主要為以下幾個(gè)方面：（1）病案管理沒(méi)有統(tǒng)一的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：通常醫(yī)院的病案管理流程較為分散，沒(méi)有制定一套嚴(yán)格的規(guī)章制度，病案管理人員的責(zé)任性較差，只是按照醫(yī)院的規(guī)定敷衍了事，沒(méi)有意思到管理病案的重要性，沒(méi)有嚴(yán)格按照ISO病案管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，導(dǎo)致出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)手忙腳亂，不知如何處理[4-5]。（2）病案管理的各個(gè)環(huán)節(jié)缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性：病案管理過(guò)程中的每個(gè)環(huán)節(jié)都是緊密聯(lián)系的，如果其中某個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生了問(wèn)題，那么整個(gè)流程就會(huì)受到影響，甚至發(fā)生嚴(yán)重的錯(cuò)誤[6]。大部分醫(yī)院的病案室在接收病歷時(shí)病房負(fù)責(zé)人和病案接收人均要簽字，但每份病歷有多少頁(yè)，化驗(yàn)單的種類和數(shù)量往往不進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，這樣的話如果以后出現(xiàn)什么問(wèn)題就無(wú)法查找，病房負(fù)責(zé)人和病歷接收人就會(huì)互相推卸責(zé)任，引起患者不滿，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生[7-8]。（3）病案管理沒(méi)有做到精細(xì)化：病案首頁(yè)基本信息不夠詳細(xì)，患者入院時(shí)沒(méi)有提供有效的身份證件，導(dǎo)致在首頁(yè)的身份證號(hào)、戶口地址、現(xiàn)住址等不能進(jìn)行核實(shí)。多數(shù)醫(yī)護(hù)人員并沒(méi)有對(duì)患者詳細(xì)告知復(fù)印病歷的具體流程，使患者因?yàn)槿鄙倌承┳C件來(lái)回奔走，浪費(fèi)了患者的時(shí)間和精力，這會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患糾紛進(jìn)一步加深，鑒于以上出現(xiàn)的問(wèn)題得出，加強(qiáng)精細(xì)化的管理非常重要[9-10]。
精細(xì)化的管理是對(duì)管理流程進(jìn)行優(yōu)化，基本的方法是細(xì)化、量化、流程化和標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)院通過(guò)精細(xì)化的管理，可以減少不必要的醫(yī)療成本，使資本發(fā)揮最大的優(yōu)勢(shì)，降低損耗[11-12]。病案管理有了細(xì)化、量化、流程化和標(biāo)準(zhǔn)化才能將工作進(jìn)行到位，保證病案的安全和醫(yī)院工作的順利進(jìn)行。對(duì)于病案管理中出現(xiàn)的問(wèn)題，可以采取一些有效的措施，如對(duì)病案管理的整個(gè)工作流程進(jìn)行監(jiān)控，病案的交接環(huán)節(jié)用電腦進(jìn)行登記；定期進(jìn)行盤點(diǎn)；設(shè)置病案差錯(cuò)安全預(yù)警，如果發(fā)生差錯(cuò)，病案示蹤系統(tǒng)就會(huì)給予警報(bào)，避免錯(cuò)誤的發(fā)生[13-14]。
病案管理人員在工作中還要互相監(jiān)督和自查，設(shè)立監(jiān)督小組，仔細(xì)核對(duì)每天的工作任務(wù)，對(duì)錄入電腦的病案資料要反復(fù)核對(duì)，防止電腦資料與實(shí)際病案資料不符；當(dāng)發(fā)現(xiàn)其他人在工作中出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，要當(dāng)面及時(shí)指出，不要耽誤解決問(wèn)題的最佳時(shí)間。認(rèn)真細(xì)致的制作工作報(bào)表，由監(jiān)督小組的人員定期核對(duì)工作報(bào)表，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，最好抽取一定數(shù)量的病歷資料進(jìn)行核查，管理人員共同商量解決問(wèn)題的對(duì)策，使管理工作順利進(jìn)行[15-16]。
本組實(shí)驗(yàn)中，2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細(xì)化管理后，病案首頁(yè)質(zhì)量合格率明顯提高、病案缺頁(yè)缺項(xiàng)比例明顯降低，醫(yī)療糾紛發(fā)生率為0；2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細(xì)化管理后，病案管理者職能考核合格率和患者及醫(yī)務(wù)人員滿意度明顯提高。通過(guò)本組調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)，精細(xì)化管理對(duì)醫(yī)院病案管理具有不可替代的作用。
總之，醫(yī)院病案管理中運(yùn)用精細(xì)化的管理模式，能提高醫(yī)院的病案管理水平，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率，提高病案管理者的專業(yè)能力，患者滿意度也相應(yīng)提高，有利于醫(yī)患關(guān)系的和諧和穩(wěn)定，應(yīng)在各大醫(yī)院廣泛推廣。
參考文獻(xiàn)
[1]黃先彤，楊鳳林.精細(xì)化管理理論在醫(yī)院病案管理中的實(shí)踐與探索[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（13）：152.
[2]李國(guó)棟，宋濤，張俊梅.精細(xì)化管理在病案管理當(dāng)中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案，2011，12（10）：11.
[3]王秀玲.病案號(hào)管理現(xiàn)狀分析及對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（20）：139-140.
[4]邢春國(guó)，孫冬妮，劉玲，等.某省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理人員需求調(diào)查分析[J].中國(guó)病案，2014，15（7）：6-7.
[5]胡桂興.病案管理易發(fā)醫(yī)療糾紛的環(huán)節(jié)與預(yù)防措施探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（1）：127-128.
[6]賴小玫，秦千子.精細(xì)化管理在病案終末管理中的作用[J].中國(guó)醫(yī)院，2013，17（3）：72-73.
[7]陳菲.高質(zhì)量病案管理在醫(yī)院的重要性[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（35）：106-107.
[8]李尤佳.醫(yī)院加強(qiáng)病歷檔案管理與利用的思考[J].中醫(yī)藥管理雜志，2014，22（2）：280-281.
[9]羅潤(rùn)嫦.精細(xì)化藥房管理模式在醫(yī)院門診藥房工作中的應(yīng)用[J].中國(guó)處方藥，2014，12（1）：46-47.
[10]何金穎.病案統(tǒng)計(jì)在醫(yī)院管理中的價(jià)值與探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（16）：144，146.
[11]陳娜，徐慧蘭，彭偉蓮.病案首頁(yè)書寫缺陷分析及對(duì)策[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（13）：145-146.
[12]譚海巖.淺談病案質(zhì)量與病案信息利用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（21）：176.
[13]買丁?都生拜.具有病案質(zhì)控功能的電子病案系統(tǒng)研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（12）：159-160.
[14]蘇小麗.提高基層醫(yī)院病案管理質(zhì)量及措施[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（5）：144-145.
[15]劉小雅.醫(yī)院病案管理信息化體系建設(shè)中的問(wèn)題與對(duì)策[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（22）：149-150.
病案管理流程范文第3篇
1.1一般資料
本實(shí)驗(yàn)選用了我院21個(gè)科室的所有病案，我院2007年開(kāi)始對(duì)病案管理工作實(shí)行質(zhì)量控制，因此分別在2013年和2014年抽鐵路環(huán)境噪聲問(wèn)題與人民的生活密切相關(guān)，因此，首先，應(yīng)在噪聲測(cè)量中重視對(duì)測(cè)量點(diǎn)的選擇，進(jìn)而獲取較為精確的測(cè)量數(shù)據(jù)，為日后的數(shù)據(jù)分析提供可靠的保證。其次，相關(guān)測(cè)量人員應(yīng)該培養(yǎng)責(zé)任意識(shí)，樹(shù)立良好的職業(yè)道德，對(duì)待自己的工作應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，在對(duì)環(huán)境噪聲進(jìn)行測(cè)量時(shí)要盡量合理選取測(cè)量點(diǎn)并熟悉各種注意事項(xiàng)，例如測(cè)量之前必須要事先校準(zhǔn)測(cè)量?jī)x器，要定期對(duì)儀器進(jìn)行維護(hù)以及要保存好原始的測(cè)量數(shù)據(jù)等。再次，政府也要予以重視和關(guān)注，政府應(yīng)明確規(guī)定相關(guān)城市或地區(qū)要對(duì)鐵路沿線的居民區(qū)加強(qiáng)防噪聲的防護(hù)設(shè)施建設(shè)，避免鐵路噪聲對(duì)周邊的學(xué)?；蛘呔用駞^(qū)造成干擾，同時(shí)鐵路改建時(shí)應(yīng)盡量合理規(guī)劃，選取科學(xué)的改建方案，加強(qiáng)噪聲污染的防治工作，如果不可避免地會(huì)產(chǎn)生噪聲污染，則可以考慮重新調(diào)整布局或重新設(shè)計(jì)施工方案。取病案進(jìn)行比較，對(duì)這兩次病案管理的質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比分析，找出病歷書寫中易發(fā)生的問(wèn)題，并比較質(zhì)控前后病案管理質(zhì)量的區(qū)別。
1.2評(píng)分方法
2013年抽取的病案共14124份，2014年抽取的病案共16635份。病案的質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)遼寧省對(duì)兩次抽取的病案進(jìn)行質(zhì)量評(píng)定，主要包括病案首頁(yè)、入院記錄、輔助檢查、病程記錄、出院記錄和書寫要求等6個(gè)方面。分?jǐn)?shù)≥95分稱為甲級(jí)病案，分?jǐn)?shù)在75～95分的為乙級(jí)病案，分?jǐn)?shù)＜75分的為丙級(jí)病案。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
本文所有統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1基本結(jié)果
2013年抽取的病案為14124份，甲級(jí)病案13513份，占95.67%；乙級(jí)病案539份，占3.82%；丙級(jí)病案72份，占0.51%，整體缺陷率為4.33%。2014年抽取的病案為16635份，甲級(jí)病案16389份，占98.52%；乙級(jí)病案246份，占1.48%；無(wú)丙級(jí)病案，整體缺陷率為1.48%。2013與2014的抽取結(jié)果的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.2實(shí)施質(zhì)控前病案缺陷的主要原因
在進(jìn)行質(zhì)量控制前，我院病案管理的缺陷率為3.82%，書寫和管理方面的失誤較多，對(duì)病案管理的工作造成了較大影響，分析發(fā)現(xiàn)，其中存在的問(wèn)題主要有以下幾個(gè)方面：（1）未區(qū)分字母大小寫，例如將mmHg寫為了mmhg，占35.53%；（2）首次主治醫(yī)師查房缺少鑒別診斷，占19.57%；（3）無(wú)患者或家屬簽字，占22.19%；（4）病歷缺損或少頁(yè)，占8.12%；（5）書寫太潦草，無(wú)法識(shí)別，占5.17%（；6）病歷被破壞，無(wú)法辨認(rèn)（包括被水暈開(kāi)、被墨汁覆蓋無(wú)法辨認(rèn)等），占2.72%。
3討論
病歷質(zhì)量的好壞不僅是醫(yī)護(hù)工作人員的工作和醫(yī)學(xué)能力的體現(xiàn)，更是可以作為醫(yī)療行為的法律支撐，因此只有對(duì)病案實(shí)行科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)、有效地管理，才能真正地提高病案質(zhì)量。
3.1提高醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)
病案是醫(yī)護(hù)人員行為和操作的法律支撐，目前由于病案書寫中的紕漏而造成的醫(yī)療糾紛數(shù)不勝數(shù)。醫(yī)護(hù)工作人員每天工作量較大，而且比較繁雜、緊張，因此在對(duì)病案進(jìn)行書寫時(shí)多是出于緊張或疲憊的狀態(tài)，此時(shí)注意力不夠集中，很容易使病歷書寫出現(xiàn)紕漏，包括書寫不全、書寫錯(cuò)誤、漏項(xiàng)或缺項(xiàng)等。而一旦發(fā)生了醫(yī)療糾紛，病案就會(huì)成為醫(yī)護(hù)人員行為的有力法律支撐和證據(jù)，若是病案書寫有紕漏，那么醫(yī)護(hù)人員就會(huì)處于被動(dòng)地位。為了避免不必要的醫(yī)療糾紛或使醫(yī)護(hù)人員不至于處于被動(dòng)地位，應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法律知識(shí)的培訓(xùn)，讓其具備有法律意識(shí)和防范意識(shí)，在對(duì)病案的書寫過(guò)程中可以主次分明、邏輯清晰。
3.2采用業(yè)務(wù)流程重組的病案管理方法
業(yè)務(wù)流程重組，即對(duì)企業(yè)的整體業(yè)務(wù)流程進(jìn)行徹底的重組和二次設(shè)計(jì)，由此獲得的成本、速率和業(yè)績(jī)等方面質(zhì)的飛躍。對(duì)病案管理采用業(yè)務(wù)流程重組，即通過(guò)對(duì)病案的書寫、審核以及存檔等環(huán)節(jié)的重組和再設(shè)計(jì)，尋找既簡(jiǎn)便、又能準(zhǔn)確反映病案情況的方法，從而提高病案書寫的速率、準(zhǔn)確率和水平。采用這種方法，不僅能夠合理的調(diào)配病案管理的資源，避免重復(fù)和浪費(fèi)，而且可以杜絕醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案管理工作的不上心以及拖沓等現(xiàn)象。
3.3科室病案的個(gè)性化管理
對(duì)于不同科室的病案管理，多是同樣對(duì)待，從而忽視了不同科室的特性和個(gè)性。因此在對(duì)病案管理的質(zhì)控中，應(yīng)該重視對(duì)不同科室病案的個(gè)性化管理，尤其是手術(shù)科室和非手術(shù)科室病案的質(zhì)量差異。對(duì)于這種情況，筆者認(rèn)為手術(shù)科室的工作節(jié)奏比非手術(shù)科室快很多，醫(yī)護(hù)人員處于更加緊張的狀態(tài)，一旦出現(xiàn)緊急狀況，搶救患者生命是首要問(wèn)題，無(wú)暇顧及病案的書寫，這會(huì)導(dǎo)致手術(shù)科室的病案質(zhì)量相較于非手術(shù)科室要低。因此在實(shí)際的應(yīng)用中，我們應(yīng)該在基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)不變的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同科室的性質(zhì)，重視個(gè)性化的管理，采用不同的病案管理流程，靈活的增減流程，為不同科室病案管理提供適宜的環(huán)境。
4結(jié)束語(yǔ)
病案管理流程范文第4篇
【關(guān)鍵詞】出院病案 延遲歸檔 原因 對(duì)策
病案延遲歸檔將直接影響病案管理工作的后續(xù)流程及病案信息資源的再利用。長(zhǎng)期以來(lái)，由于管理方法和病案流程等原因，病案延遲歸檔現(xiàn)象仍然存在，只有及時(shí)回收病案，才能確保病案價(jià)值的充分體現(xiàn)，才能如期完成統(tǒng)計(jì)工作，提供信息，更好地適應(yīng)法律需要，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，為患者和社會(huì)服務(wù)。
1 原因分析
1.1監(jiān)管力度不夠
《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)常規(guī)》中明確歸檔，出院病案三日歸檔，死亡病案七日歸檔。我院根據(jù)以上規(guī)定，制定出適合我院具體情況的有關(guān)病案歸檔的規(guī)定和獎(jiǎng)懲辦法。病案管理人員在執(zhí)行過(guò)程中礙于“面子”怕得罪人，對(duì)延遲歸檔病案的科室常不能嚴(yán)格執(zhí)行管理制度，獎(jiǎng)懲制度成了一紙空文。
1.2醫(yī)生對(duì)病案的重視不足
醫(yī)生終臨床，輕病案書寫，病案書寫不及時(shí)，未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成各項(xiàng)病歷記錄的書寫工作；病案隨處放，一時(shí)找不到病案；病案歸檔到病案室，經(jīng)病案室質(zhì)控人員檢查，發(fā)現(xiàn)病案首頁(yè)中有錯(cuò)填、漏填項(xiàng)目，病歷中缺少病程記錄等治療不齊全，通知醫(yī)生，醫(yī)生沒(méi)及時(shí)到病案室進(jìn)行修改或補(bǔ)充，延誤了病案的歸檔時(shí)間。
1.3科主任審簽不及時(shí)
有些科主任管理意思不強(qiáng)，對(duì)出院病人數(shù)量不了解，又時(shí)常外出學(xué)習(xí)、開(kāi)會(huì)、會(huì)診，不能及時(shí)審簽出院病案。部分科主任甚至認(rèn)為治療、手術(shù)不能耽誤，歸檔病案晚幾天無(wú)大礙，沒(méi)把審簽病案作為日常工作，而是當(dāng)病案堆積較多時(shí)一次審簽，影響了出院病案的按時(shí)提交。
1.4有的死亡病案沒(méi)有按時(shí)討論
討論完后醫(yī)生沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行整理，能拖就拖，延遲了歸檔時(shí)間。
1.5護(hù)士整理出院病案不及時(shí)
護(hù)士在處理多位病人出院時(shí)，要逐一核算住院費(fèi)用，尤甚在整理特護(hù)危重患者出院病案和死亡病案時(shí)，多達(dá)數(shù)十員甚至上百員的護(hù)理記錄、檢查報(bào)告單等，來(lái)不及整理提交，致使病案延遲歸檔。
1.6電子病案系統(tǒng)存在的缺陷導(dǎo)致病案歸檔延遲
個(gè)別病案因系統(tǒng)故障、突然停電等原因，造成電腦中病案信息丟失無(wú)法還原或來(lái)不及歸檔，醫(yī)生不得不要重新書寫病歷，拖延了歸檔時(shí)間。
2 對(duì)策
2.1嚴(yán)格執(zhí)行病案回收制度
對(duì)無(wú)特殊原因延遲病案歸檔的可是予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，處罰不是目的，只是一種手段，用以約束相關(guān)責(zé)任人員，只有真正認(rèn)識(shí)到病案的重要性，才能做到病案的及時(shí)回歸。及時(shí)完成統(tǒng)計(jì)等日常工作。
2.2醫(yī)院加大病案質(zhì)量管理的力度
病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分。醫(yī)務(wù)處及質(zhì)控組，除了監(jiān)控終末病案質(zhì)量外，還應(yīng)注重環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)控。定期下科室檢查環(huán)節(jié)病歷的書寫質(zhì)量及完成情況。每月召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)，公布檢查結(jié)果，并與醫(yī)務(wù)人員考評(píng)掛鉤。
2.3建立健全科室管理制度
由科主任、護(hù)士長(zhǎng)共同把關(guān)，做到每個(gè)病區(qū)由專人負(fù)責(zé)出院病案的歸檔管理，有專門出院登記本，并與出院處、病案室建立嚴(yán)格交接登記手續(xù)。
2.4病案管理人員要提高自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平
工作中改進(jìn)和優(yōu)化病案工作流程，病案統(tǒng)計(jì)室人員每天到住院處收取前一日出院病案，在嚴(yán)格的催收和督促作用下大大提高了24小時(shí)的回收率。
病案管理流程范文第5篇
【關(guān)鍵詞】
病案;信息;規(guī)范;管理
病案信息的科學(xué)規(guī)范化管理，是醫(yī)院整體醫(yī)療信息建設(shè)的重要組成部分之一，是推動(dòng)病案事業(yè)快速向前發(fā)展的客觀需要。做好這項(xiàng)工作對(duì)完善醫(yī)院整體醫(yī)療信息的內(nèi)容和質(zhì)量，為醫(yī)院工作決策提供詳實(shí)而完整的信息數(shù)據(jù)，促進(jìn)病案工作上檔次，提高管理人員的專業(yè)技能和業(yè)務(wù)水平，提升單位和部門的競(jìng)爭(zhēng)力，更好地服務(wù)于臨床及社會(huì)需求階層具有重要的作用。當(dāng)前病案事業(yè)發(fā)展迅速，信息化程度越來(lái)越高，相當(dāng)多的醫(yī)療單位其信息化發(fā)展?fàn)顩r已達(dá)到相當(dāng)高的水平。同時(shí)隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展，病案工作向數(shù)字化邁進(jìn)是大勢(shì)所趨，電子病歷的推廣和應(yīng)用標(biāo)志著病案信息工作進(jìn)入了一個(gè)全新的時(shí)代，形勢(shì)令人鼓舞。但同時(shí)還必須看到，病案信息的收集和利用，“點(diǎn)多面廣”。充分發(fā)掘和有效開(kāi)發(fā)可利用的信息資源還有大量的實(shí)際工作要做。完善病案信息的管理方式、提升管理人員的專業(yè)程度、細(xì)化信息利用流程、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和補(bǔ)充管理中的缺陷和不足，做好新舊管理模式的轉(zhuǎn)化、銜接。是病案信息規(guī)范管理工作中不可缺少而非常重要的內(nèi)容。
