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醫(yī)院病案管理規(guī)定范文第1篇

病歷檔案一般簡稱為病案,記錄了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過及其結(jié)果等,是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息的基本載體,屬醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案,是國家檔案的重要部分。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化,病歷檔案的價值日益凸顯,它不僅可為醫(yī)院科學(xué)、教學(xué)、醫(yī)療質(zhì)量評估、醫(yī)療統(tǒng)計、醫(yī)院管理等方面提供可靠的科學(xué)依據(jù),也成為醫(yī)療糾紛和事故調(diào)查鑒定、保險公司核保兌賠、交通肇事及傷殘鑒定、公檢法部門辦案、工傷職業(yè)病診斷等的重要原始證據(jù)。因此,優(yōu)化病歷檔案管理對促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和服務(wù)社會各方面具有重要意義。

一、轉(zhuǎn)變觀念提高認(rèn)識,強(qiáng)化病案管理制度建設(shè)

病歷檔案管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分,我國規(guī)定病歷檔案管理人員配置標(biāo)準(zhǔn)是三級以上醫(yī)院100張床位需配置3名病案管理人員,每增加50張床位就需要增加1名人員。但由于病歷檔案工作經(jīng)濟(jì)效益不明顯,在實(shí)際工作中往往將病歷檔案管理列入一般后勤管理,未引起足夠的重視,1000張編制床位的三級醫(yī)院病歷檔案管理人員僅10余人,編制不足,人員短缺,嚴(yán)重制約了病歷檔案工作的開展。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層要充分認(rèn)識到病歷檔案管理工作的重要性,將其納入醫(yī)院管理的議程,放在醫(yī)院管理的重要位置。成立由主管領(lǐng)導(dǎo)牽頭,醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科、信息科、各臨床醫(yī)技科室等部門參加的病歷檔案管理領(lǐng)導(dǎo)小組,以提高病案管理的整體水平。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī),聯(lián)系醫(yī)院實(shí)際,明確病歷檔案人員的崗位職責(zé),對病歷檔案的收集、整理、借閱、復(fù)制利用等制度進(jìn)行修訂和完善,使各項(xiàng)制度更具有可操作性和可執(zhí)行性,促使病歷檔案管理工作步入規(guī)范化、制度化的軌道。

二、規(guī)范病歷書寫行為,強(qiáng)化病歷檔案內(nèi)涵建設(shè)

醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療記錄是病案的核心,病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀真實(shí)反映病情演變經(jīng)過和醫(yī)療的決策執(zhí)行過程,反映醫(yī)務(wù)人員良好的臨床思維。但在實(shí)際工作中,由于部分醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度不端正,工作責(zé)任心不強(qiáng),病歷存在詢問病情不詳細(xì)、體格檢查不全面、書寫病歷不及時、內(nèi)容書寫不完整、術(shù)語使用不規(guī)范、字跡潦草不清晰等問題。要經(jīng)常性地開展各種形式的病歷質(zhì)量教育,健全醫(yī)院-質(zhì)控科-科室三級病歷質(zhì)量控制體制,充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組的作用,把病歷質(zhì)量與科室和個人的績效考核掛鉤,加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控。同時,醫(yī)務(wù)人員要強(qiáng)化三種意識來加強(qiáng)病案的內(nèi)涵建設(shè),一是強(qiáng)化質(zhì)量觀念和職責(zé)意識,明確注重病案質(zhì)量不僅是對患者和醫(yī)院負(fù)責(zé),也是對自己負(fù)責(zé),倡導(dǎo)用誠信、科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度對待病歷書寫,做到規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確,病程記錄及時,合理檢查,合理用藥,診斷明確。二是強(qiáng)化法律意識,病歷檔案是具有法律效力的文書,要有效杜絕涂改、隱匿、偽造、銷毀病歷等現(xiàn)象的發(fā)生,保證病案的真實(shí)、完整、系統(tǒng),保護(hù)醫(yī)患雙方利益,保障醫(yī)療質(zhì)量安全,最大限度減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。三是樹立標(biāo)準(zhǔn)化意識,嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(2010版)》、《護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》的要求,把握書寫要點(diǎn),提高病歷書寫質(zhì)量,促進(jìn)病案內(nèi)涵建設(shè),確保醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效。

三、重視人員培養(yǎng)教育,強(qiáng)化隊(duì)伍綜合素質(zhì)建設(shè)

病案管理人員的素質(zhì)直接關(guān)系到病案管理水平的高低。病案的管理并不僅僅是文檔的整理,而是綜合了醫(yī)院管理、檔案管理、臨床醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計學(xué)和計算機(jī)應(yīng)用技術(shù)等相關(guān)知識的一項(xiàng)復(fù)雜性工作。目前,絕大部分醫(yī)院的病案管理人員編制不足,專業(yè)化水平不高,只能做基本的整理、編目、首頁錄入、上架等工作,沒有精力進(jìn)行檔案編研、信息開發(fā)與利用。而且病案管理隊(duì)伍梯隊(duì)不合理,年齡偏大難以適應(yīng)信息化建設(shè)步伐。為了提高病案管理水平,要將病案管理人員的培養(yǎng)納入醫(yī)院人才培養(yǎng)計劃中,增加人員編制,使病案管理人員有足夠的時間和精力,既能應(yīng)對病案的收、編、管等日?；A(chǔ)工作,又可以對病案信息進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的開發(fā)利用,改變“重藏輕用”的現(xiàn)象,使病案的價值得到充分的體現(xiàn)。要著眼隊(duì)伍建設(shè),改善醫(yī)院病案管理人才結(jié)構(gòu),加強(qiáng)對現(xiàn)有人員的培養(yǎng),以專業(yè)教育與繼續(xù)教育相結(jié)合的方式,鼓勵在職病案管理人員進(jìn)行專業(yè)深造,外出培訓(xùn)進(jìn)修學(xué)習(xí),不斷拓寬知識面,及時更新專業(yè)知識,熟練掌握現(xiàn)代化信息技術(shù)。同時,還要加強(qiáng)病案管理人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育,不斷提高思想認(rèn)識和職業(yè)素養(yǎng),有效預(yù)防和堅決抵制醫(yī)療行業(yè)的不正之風(fēng)。

四、加大投入搭建平臺,強(qiáng)化病案管理硬件建設(shè)

加大資金投入,引進(jìn)現(xiàn)代化的技術(shù)和設(shè)備,是提高病案管理工作效率,實(shí)現(xiàn)病案管理科學(xué)化的必備條件。目前,紙質(zhì)病案仍然是主體,雖然已將病歷的首頁輸入電腦保存,但原始實(shí)體占用的庫存和歸檔的工序還是沒變,醫(yī)療業(yè)務(wù)的快速發(fā)展催生了大量的病案,造成庫房擁擠、安全性差、查找困難。隨著計算機(jī)的普及,his系統(tǒng)的應(yīng)用,電子病歷的推廣,病案電子存儲成為現(xiàn)代化醫(yī)院管理和病案管理的必然趨勢。要加大硬件投入,為病案電子存儲配置必要的軟硬件設(shè)施,購置計算機(jī)、刻錄機(jī)、掃描儀、縮微機(jī)等先進(jìn)設(shè)備,對早期病歷進(jìn)行掃描建庫,存入光盤,刻錄一式兩份,一份提供利用,一份封存保管,保證病案信息化建設(shè)順利實(shí)施。同時,完善病案實(shí)體管理系統(tǒng),設(shè)置防盜監(jiān)控、溫濕度自動調(diào)控系統(tǒng),配置防塵、防蟲、防磁等設(shè)施,延長病案壽命,維護(hù)病案的完整與安全。

五、嚴(yán)格管理環(huán)節(jié),強(qiáng)化病案實(shí)體規(guī)范建設(shè)

醫(yī)院病案管理規(guī)定范文第2篇

【關(guān)鍵詞】病案復(fù)印:管理

1病案復(fù)印過程中存在的問題

醫(yī)療體制改革后，醫(yī)院出現(xiàn)大量的擁有醫(yī)療保險，商業(yè)保險的患者，病案是患者向保險公司索賠，處理工傷

鑒定，交通事故責(zé)任認(rèn)定及賠付的重要依據(jù)。

1.1表格填寫不全:在復(fù)印過程中為了方便患者及家屬，為了方便工作，院方制作了表格式的申請表，申請人需要填寫患者姓名，住院號碼，出院科室，出入院時間，有效身份證號碼，家屬及人需要填寫人有效身份證明，出具與患者關(guān)系的證明材料，患者的有效證件復(fù)印件，簽名，日期等.....填寫過程中經(jīng)常出現(xiàn)身份證號碼有誤，出入院日期不符，出入院科室錯誤，復(fù)入院病人及家屬填寫日期不準(zhǔn)確，姓名音同字不同等狀況，給工作人員增加了很大的工作量，同時復(fù)印過程因患者填寫錯誤也帶來了很多不必要的糾紛。

1.2有效證件的真實(shí)性難以辨認(rèn)。根據(jù)衛(wèi)生部＜醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定＞｛以下簡稱規(guī)定｝第12條＂醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病案資料的申請：一，患者本人或其人，二：死亡患者近親屬或其人：三：保險機(jī)構(gòu)。病案資料并不能直接提供給有需求的患者或公安司法機(jī)關(guān)，保險公司等，由于復(fù)印方對相關(guān)的規(guī)定不了解，病案復(fù)印過程中各類人員攜帶證件不全或未帶證件等情況時有發(fā)生。申請人為患者人的，提供的與患者的關(guān)系及法定材料證明及復(fù)印病案委托書難避真?zhèn)?，比如戶口薄只能證明申請人的姓名而無法確定申請人及人的模樣，從而使工作人員很難確認(rèn)真假。帶來很大的工作壓力，例如交通肇事方想查看受害人情況等.目前許多醫(yī)院的做法是只要具備復(fù)印申請人及患者兩人的身份證原件，即可認(rèn)為患者同意，填寫相關(guān)申請表就可復(fù)印，這也為醫(yī)療糾紛埋下了隱患。

1.3復(fù)印病案資料者要求復(fù)印內(nèi)容超出規(guī)定范圍，根據(jù)2002年第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。

由于復(fù)印者不了解復(fù)印病案資料的相關(guān)內(nèi)容或主觀原因，對病案復(fù)印提出超出范圍的要求，衛(wèi)生部規(guī)定的允許復(fù)印病歷資料的內(nèi)容主要指客觀內(nèi)容，病歷資料復(fù)印只能將客觀記錄部分給患者，病案管理人員依法拒絕其超出范圍復(fù)印的請求，部分復(fù)印人員不能理解，往往與工作人員發(fā)生沖突，經(jīng)常有辱罵工作人員現(xiàn)象，爭搶病歷的情況時有發(fā)生。

2提高病案質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛

2.1病案復(fù)印人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和思想素質(zhì)，職業(yè)道德素養(yǎng)直接關(guān)系到復(fù)印服務(wù)的質(zhì)量，病案復(fù)印人員必須知法懂法，認(rèn)真學(xué)習(xí)＜醫(yī)療事故處理?xiàng)l例＞《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定＞等相關(guān)規(guī)定，熟悉掌握有權(quán)復(fù)印病歷的四種人，在六種情況下提交不同的證明和材料，在復(fù)印病案過程中正確區(qū)分主觀內(nèi)容和客觀內(nèi)容，病案在醫(yī)療糾紛與法律案件中的證據(jù)作用相當(dāng)顯著，因此要尊重和維護(hù)病人的隱私權(quán)和知情權(quán)，堅決杜絕人情復(fù)印，在工作中增強(qiáng)責(zé)任心，妥善處理好復(fù)印過程，并及時做好與臨床醫(yī)師與患者三者的溝通，嚴(yán)格復(fù)印審核登記工作，做好登記，保管好復(fù)印申請表備查。

醫(yī)院病案管理規(guī)定范文第3篇

關(guān)鍵詞：病案室；病例；傳統(tǒng)管理；人性化服務(wù)；滿意度；醫(yī)患糾紛；服務(wù)質(zhì)量；工作滿意度

近些年來伴隨醫(yī)療治療水平的提高，人們對醫(yī)院的綜合水平的要求也不斷的增加，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)醫(yī)保和職工醫(yī)療保險的普及，病案室的病例管理逐漸獲得了重視和關(guān)注[1]。本文中選取我院病案室的病例2000份，分別為實(shí)施人性化管理和傳統(tǒng)管理，現(xiàn)詳細(xì)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2013年12月前實(shí)施傳統(tǒng)病例管理的入出院病例1000份，為傳統(tǒng)組；其中內(nèi)科病例378份，外科病例214；婦科病例221例，兒科病例187例，2014年1月后入出院病例1000份給予人性化服務(wù)管理，為改良組，其中內(nèi)科病例381份，外科病例209；婦科病例219例，兒科病例191例，對比兩組病例的科室等，無顯著性差異，具有可比性，（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1傳統(tǒng)組1000例，對其進(jìn)行傳統(tǒng)的病例管理，主要是針對病例進(jìn)行分類管理，注意保證病例的清潔，保證病案室的清潔和環(huán)境衛(wèi)生等。

1.2.2改良組1000例，實(shí)施人性化管理措施：①準(zhǔn)確評估：對新鍵入病案室的病例進(jìn)行嚴(yán)格的檢查和評估，逐頁進(jìn)行病例檢查，是否存在缺頁、污損、差錯、病例不完善等情況，進(jìn)行對應(yīng)的處理。保證進(jìn)入病案室的病例完整和病例的質(zhì)量，減少以后進(jìn)行病案服務(wù)中產(chǎn)生差錯導(dǎo)致醫(yī)患糾紛發(fā)生[2]。②分類管理：依據(jù)病例的科室、保存時間和類別進(jìn)行分組、分類管理，方便于以后的管理和快速查找。③定期培訓(xùn)學(xué)習(xí)：對病案室的管理和工作人員定期進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高病例管理的相關(guān)知識和業(yè)務(wù)水平。④實(shí)施輪崗責(zé)任制：對病案室的工作人員均進(jìn)行輪崗輪值責(zé)任制度，明確各個崗位的職責(zé)，并且定期進(jìn)行輪值均衡科室內(nèi)的工作壓力，改善病案室的工作環(huán)境。⑤微笑服務(wù)：對患者實(shí)施微笑服務(wù)，以飽滿熱情的態(tài)度面對每1例患者或是患者家屬[3]。⑥禮貌用語：對每位患者和家屬均使用禮貌用語，在發(fā)生工作分歧時熱情溝通，減少相互間的摩擦和糾紛發(fā)生。⑦責(zé)任管理制度：對借用病例的醫(yī)生和患者應(yīng)盡早進(jìn)行催還，避免病例丟失和不歸還，造成病例缺失，同時對病例出借工作人員實(shí)施問責(zé)制度，增加工作責(zé)任感，增加工作人員的法律知識的學(xué)習(xí)，保證醫(yī)院按照相關(guān)的發(fā)力知識提供醫(yī)療服務(wù)。⑧完善病例復(fù)印制度：全院各科室做好復(fù)印宣教工作，內(nèi)容包括復(fù)印病案必需提供的有效證件及相關(guān)材料[按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》內(nèi)容要求]以便準(zhǔn)備好相關(guān)證件[4]。各病室張貼病案復(fù)印流程圖，以便患者和家屬全面了解復(fù)印程序，臨床醫(yī)務(wù)人員要熟知《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》內(nèi)容，隨時向患者提供相關(guān)知情同意權(quán)咨詢，讓患者清晰自己享有的復(fù)印權(quán)利范圍。出院時，到病案室填寫復(fù)印登記單，預(yù)約具體復(fù)印時間，以確保隨到隨印，避免長時間等待[5]。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)分析選用SPSS 11.0軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義為P

2結(jié)果

2.1對比兩種管理措施醫(yī)患糾紛和工作情況 改良組醫(yī)患糾紛發(fā)生比例、工作差錯發(fā)生比例均明顯優(yōu)越于傳統(tǒng)組患者，差異性較大，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.2對比兩種管理措施患者滿意度 改良組患者滿意度明顯優(yōu)越于傳統(tǒng)組患者，差異性較大，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.3對比兩種管理措施工作滿意度 改良組工作滿意度均明顯優(yōu)越于傳統(tǒng)組患者，差異性較大，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3討論

伴隨人們的生活水平的提高和人們對衛(wèi)生服務(wù)要求的不斷提高，病案室的工作逐漸獲得了人們的重視和關(guān)注。醫(yī)療服務(wù)水平的提高，大部分疾病均能夠獲得良好的治療，病例的建立和保存對于患者的后續(xù)治療和健康管理尤為重要。隨著我國逐漸實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險的大前提下，病例的使用頻率也相應(yīng)增加，因此病案室的工作越來越重要。

病例不但詳細(xì)的記載了患者的入出院情況，還對患者的治療情況進(jìn)行詳細(xì)的記載，對于部分患者的日后的治療和健康教育管理給予重要的幫助。同時也為相關(guān)的法律事件提供對應(yīng)的證據(jù)支持作用，因此病例的完善和良好的保存對于患者的意義重大。

傳統(tǒng)的病例管理只是針對病例的完善程度、保存和復(fù)印、轉(zhuǎn)借等提供基本的服務(wù)措施。但因工作量較大或是服務(wù)更加機(jī)械化，常會導(dǎo)致患者較為不滿意，溝通傻瓜產(chǎn)生差錯引起醫(yī)患糾紛，造成服務(wù)質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。

人性化管理措施的實(shí)施，不斷改善了病例的管理措施，還有效的提高了針對于患者病例復(fù)印和轉(zhuǎn)借等服務(wù)質(zhì)量，增加醫(yī)患之間的溝通，減少的醫(yī)患之間的摩擦和誤解，降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生比例。同時對工作環(huán)境的改善，更加有利于提高病案室工作人員的工作責(zé)任心和責(zé)任感，明顯的提高病案室工作效率和工作滿意度，顯著提高病案室工作服務(wù)質(zhì)量，增加患者對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的滿意度[6]。病案管理人員還應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)檔案法、民事訴訟法、有關(guān)隱私保護(hù)法、國家衛(wèi)生部門有關(guān)醫(yī)療及病案管理的各種規(guī)章制度，深刻理解有關(guān)病案利用的規(guī)定，熟悉掌握病案服務(wù)的要求標(biāo)準(zhǔn)，明確病案中患者的隱私內(nèi)容，自覺維護(hù)醫(yī)院和用戶雙方合法權(quán)益。病案管理人員要向多元化結(jié)構(gòu)復(fù)合型人才發(fā)展，以適應(yīng)新形勢對病案管理人員的要求，也是為用戶提供人的根本保障[7]。

本文中選取我院病案室的病例2000份，分別為實(shí)施人性化管理和傳統(tǒng)管理，對統(tǒng)計結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示對于病案室的病例管理采用人性化管理措施，能夠明顯的改善病案室的工作環(huán)境，增加醫(yī)患溝通，改善醫(yī)患關(guān)系，提高患者滿意度，有效的提高醫(yī)院綜合的質(zhì)量。隨機(jī)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)體系的多元化發(fā)展，現(xiàn)今私立醫(yī)院的建立和發(fā)展已經(jīng)獲得突破性的進(jìn)展，不但從醫(yī)療治療水平和綜合水平均得到了較好的發(fā)展，給醫(yī)療行業(yè)的競爭增加了新的要求，良好的綜合措施對醫(yī)院起到至關(guān)重要的推動作用[8]。

參考文獻(xiàn)：

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醫(yī)院病案管理規(guī)定范文第4篇

一、成立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查工作組

組長：

副組長：

成員：

工作組負(fù)責(zé)制定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查工作方案，并組織實(shí)施檢查工作。下設(shè)八個專業(yè)組，負(fù)責(zé)進(jìn)行專項(xiàng)檢查，分別是質(zhì)量管理組、病案管理組、處方管理組、血液管理組、臨床專業(yè)一組、臨床專業(yè)二組、護(hù)理一組和護(hù)理二組等，每個專業(yè)組成員從各檢查醫(yī)院抽調(diào)質(zhì)控、院感、病案、藥劑、臨床和護(hù)理等專業(yè)專家組成。

二、檢查安排

時間

第一組

第二組

7月29日上午

市人民醫(yī)院

中大五院

7月29日下午

省中醫(yī)院*醫(yī)院

市婦幼保健院

7月30日上午

市第二人民醫(yī)院

遵醫(yī)五院

7月30日下午

香洲區(qū)人民醫(yī)院

僑立中醫(yī)院

檢查時間：

三、檢查內(nèi)容及項(xiàng)目

按照《*市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查表》和《護(hù)理工作檢查評分表》，具體內(nèi)容如下：

1.質(zhì)量管理組：查各單位上半年開展“醫(yī)院管理年”活動情況。重點(diǎn)是管理年上半年工作措施、取得的成效，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理情況，包括院科兩級質(zhì)控、醫(yī)療安全控制、核心制度落實(shí)等。

2.病案管理組：貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定情況，抽查內(nèi)、外、婦、兒科歸檔病歷各5份，另抽查上半年兩專科危重病歷10份，按照國家新的病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)打分，統(tǒng)計甲級病歷率和丙級病歷數(shù)。

3.處方管理組：查單位貫徹落實(shí)《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)品、第一類管理規(guī)定》的情況，抽查門診處方100份并統(tǒng)計處方合格率和平均每門診處方費(fèi)用，查合理用藥情況，抽查精麻藥品處方50份及精麻藥品管理情況。檢查興奮劑管理情況。

4.血液管理組：查血庫，抽查輸血病歷，考核醫(yī)生的臨床輸血知識等。

5.臨床專業(yè)一組：查手術(shù)與非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)情況。

6.臨床專業(yè)二組：查門、急診和ICU質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)情況，考核醫(yī)護(hù)人員急救技能和應(yīng)急反應(yīng)、以及傳染病防治（手足口病、登革熱等）知識掌握情況。

7.護(hù)理一組：查落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案的情況，護(hù)理安全管理。

8.護(hù)理二組：查手術(shù)室、ICU護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

四、檢查方法

實(shí)行分組交叉檢查，共分兩個組，第一組組長由李異明擔(dān)任，第二組組長由周丕明擔(dān)任。

采取實(shí)地查閱資料和現(xiàn)場考核相結(jié)合的方式。不安排醫(yī)院匯報，不進(jìn)行現(xiàn)場反饋，檢查結(jié)果在8月份全市醫(yī)療質(zhì)量管理檢查通報會上通報，并以文件形式下發(fā)至相關(guān)單位。

五、相關(guān)要求

1.各受檢單位要做好工作安排，配合檢查內(nèi)容準(zhǔn)備好2008年1—6月份的質(zhì)控信息報表、病歷、處方等。

2.各受檢單位要如實(shí)反映情況，不搞形式，不走過場。

3.各受檢單位安排人員引導(dǎo)檢查。醫(yī)務(wù)（教）、質(zhì)控、護(hù)理等部門要安排人員配合檢查。

醫(yī)院病案管理規(guī)定范文第5篇

Abstract： Widely used as a legal basis with the medical record， medical record window service has also become an important part of the hospital external services. Measurements such as comfortable environment、 strong awareness of the law and theability to dispel doubts， and humanization servic can provid a high quality of user—friendly service. Thus modle of service can not only construct the harmonious doctor—patient relationship but also improve medical quality and management level.

關(guān)鍵詞： 病案；提高；窗口服務(wù)

Key words： medical records；improve；user—friendly service

中圖分類號：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006—4311（2012）28—0328—02

0 引言

病案的窗口服務(wù)主要是指對病歷檔案庫里病案進(jìn)行查詢、調(diào)取、借閱、復(fù)印的服務(wù)過程。隨著我國“低水平、廣覆蓋”的醫(yī)保政策不斷地深入貫徹執(zhí)行、司法制度的不斷完善、人們對自身健康意識的增強(qiáng)，病案資料作為社會諸方面需求的原始憑證的作用日趨凸出，致使社會公眾對病案資料的利用需求不斷提高。對患者而言，能夠及時獲取住院病案資料復(fù)印件，是在醫(yī)院享有醫(yī)療服務(wù)的最后一站，在這里留下的印象也許就是患者及家屬對整個醫(yī)院的印象[1]，我院病案科專門為需要復(fù)印病案的人員增設(shè)了一項(xiàng)新的服務(wù)——病案窗口服務(wù)，這也成為了醫(yī)院一項(xiàng)重要的服務(wù)項(xiàng)目。

1 病案復(fù)印需求范圍

①患者及家屬。病案作為一種特殊的醫(yī)療檔案，是具有法律效力的原始依據(jù)[2]?；颊哂袡?quán)復(fù)印其門診病歷、出院紀(jì)錄、入院記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、病理資料、護(hù)理記錄單、體溫單、醫(yī)囑單以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料，以用來報銷、傷殘鑒定、轉(zhuǎn)診、再次就診、復(fù)查、辦理病退、自我留用以了解病情等。②公安、司法部門。辦案需要了解患者病情信息用來審判、解決民事、刑事糾紛等，要求病歷資料客觀、真實(shí)、完整。同時，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中規(guī)定：公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效證明后予以協(xié)助[3]。③社會醫(yī)療保險、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。隨著社會保障體系的不斷完善、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及人們健康意識的增強(qiáng)，越來越多的人以各種不同的形式參加了保險，保險范圍覆蓋了大多數(shù)的人群，而病案信息成為保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行核保理賠的重要依據(jù)，導(dǎo)致病歷的對保險機(jī)構(gòu)的需求性越來越強(qiáng)，同時也規(guī)定，在保險機(jī)構(gòu)人員復(fù)印時也應(yīng)出示相應(yīng)的證件。

2 提高病案窗口服務(wù)質(zhì)量的舉措

2.1 病案管理人員要創(chuàng)造良好的病案窗口服務(wù)環(huán)境 這里的病案窗口服務(wù)環(huán)境不僅指硬性的外界環(huán)境，也就是保證病案復(fù)印的干凈整潔，更重要的指的是它的軟性環(huán)境，即要在病案復(fù)印室醒目的地方將病案復(fù)印流程等須知以廣告形式粘貼宣傳，讓申請復(fù)印病案者全面了解復(fù)印流程，并在填寫申請?zhí)帍堎N醒目的標(biāo)識，方便申請病案復(fù)印者填寫病案復(fù)印申請書，避免擁擠秩序混亂[4]，做到有序排除等候，同時，在辦公室外放置了長椅供等候時休息用[5]，并派專門人員從事復(fù)印工作，這里的專門人員有不僅有從事醫(yī)學(xué)事業(yè)的經(jīng)驗(yàn)，熟悉相關(guān)疾病的診斷及相應(yīng)檢查，并且認(rèn)真負(fù)責(zé)，保證病歷復(fù)印的安全有效，最大程度方便前來復(fù)印病案的人。