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醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文

危重疾病嚴(yán)重程度評分是根據(jù)患者的一些主要癥狀、體征和生理參數(shù)等加權(quán)或

賦值，從而量化評價(jià)危重疾病的嚴(yán)重程度。早在70年代初，一些創(chuàng)傷評分系統(tǒng)和經(jīng)

典Glasgow昏迷評分(GCS評分)系統(tǒng)相繼推出。之后Knaus等用3年時(shí)間，從大量資料

研究篩選出34個(gè)急性病理生理性指標(biāo)（APS）加上患病前慢性健康狀況的評價(jià)（CP

S），于1981年推出了急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)即APACHEⅠ系統(tǒng)。經(jīng)

臨床反復(fù)應(yīng)用驗(yàn)證和簡化，又產(chǎn)生了更為合理、準(zhǔn)確的APACHEⅡ、Ⅲ評分系統(tǒng)。隨

著人們對臟器損害的重視，于80年代末又相繼推出彌散性血管內(nèi)凝血評分法(

DICscore)、急性呼吸窘迫綜合征評分法(ARDSscore)及多臟器功能不全評分法(

MODSscore)。國內(nèi)將創(chuàng)傷評分系統(tǒng)用于臨床較早，經(jīng)典GCS評分基本成為評定中樞

神經(jīng)損害程度的常規(guī)指標(biāo)。對危重疾病評分系統(tǒng)的臨床應(yīng)用，經(jīng)中文光盤檢索198

3～1998年我國學(xué)者報(bào)告的文獻(xiàn)，1993年以來71篇，其中以應(yīng)用APACHEⅡ評分法占

絕大多數(shù)，APACHEⅢ的應(yīng)用僅見個(gè)別報(bào)道，尚未見到上述臟器損害程度評分法的臨

床應(yīng)用。下面就APACHE評分法國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀加以綜述。

1評分法的國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀Knaus等在創(chuàng)立APACHEⅠ評分的基礎(chǔ)上，于1985年刪去了急

性生理學(xué)評分方面不常用或意義不大的22項(xiàng)參數(shù)，剩下的12項(xiàng)簡明常用參數(shù)加上年

齡因素和慢性健康狀況評分合成了APACHEⅡ評分系統(tǒng)。為了更準(zhǔn)確地預(yù)測成年危重

患者的死亡危險(xiǎn)性，他們又進(jìn)一步篩選、驗(yàn)證參數(shù)的份量（權(quán)重），優(yōu)化檢查參數(shù)

，推出APACHEⅢ評分系統(tǒng)。目前國內(nèi)臨床對APACHE評分系統(tǒng)的具體應(yīng)用如下：

1.1用評分客觀評估疾病嚴(yán)重程度：臨床工作中，確定病情嚴(yán)重程度和預(yù)測死亡的

可能性方面，容易受醫(yī)源性和患者主觀因素的影響〔1〕，對患者病情的改善和發(fā)

展以及療效，常依賴臨床表現(xiàn)和某些隨意性檢查結(jié)果作出片面評價(jià)，缺乏對全面病

理生理狀況的綜合評估。李真等〔2〕應(yīng)用APACHEⅡ評分法，對224例慢性肺源性心

臟病急性發(fā)作期的患者進(jìn)行病情分級(jí)，調(diào)查預(yù)測病死率和實(shí)際病死率的關(guān)系，研究

病情改善和測量值的關(guān)系。依據(jù)APACHEⅡ評分客觀地將患者分為輕、中、重、危4

個(gè)等級(jí)，發(fā)現(xiàn)>20分的重、危2級(jí)患者病死率高，必須進(jìn)入呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房，加強(qiáng)

治療護(hù)理；<20分的輕、中2級(jí)患者可在普通病房進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，以免增加不必要的

住院費(fèi)用。他們還發(fā)現(xiàn)預(yù)測死亡概率值>0.5時(shí)和實(shí)際病死率相接近，>0.7時(shí)相吻合

。因此強(qiáng)調(diào)，對預(yù)測死亡概率值>0.5的患者一定要嚴(yán)密觀察病情，做好處理緊急情

況的準(zhǔn)備，以最大限度地降低病死率。

1.2用評分控制組間可比性：臨床研究中，無論是回顧性研究還是前瞻性研究，常

因每個(gè)患者當(dāng)前疾病、基礎(chǔ)疾病、年齡和性別等不同，所以在設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)組和對照組

或?qū)嶒?yàn)組之間疾病的嚴(yán)重程度難以控制在基本相等水平。采用危重疾病嚴(yán)重程度評

分系統(tǒng)篩選病例，就能夠控制組內(nèi)和組間可比性。全竹富等〔3〕用APACHEⅡ評分

篩選了20例得分相同的腹腔感染引起的膿毒癥患者，隨機(jī)分為用消炎痛肛栓劑或安

慰劑治療2組，結(jié)果證明環(huán)氧化酶抑制劑能顯著減輕膿毒癥患者的炎癥反應(yīng)，降低

血清腫瘤壞死因子(TNF)水平，減輕蛋白分解和代謝。胡智明等〔4〕用APACHEⅡ評

分評估74例急性壞死性胰腺炎患者，以12分為界分為高分、低分2組進(jìn)行對比，顯

示出高分組的多臟器衰竭發(fā)生率和病死率明顯大于低分組。劉牧林等〔5〕對51例

嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者依據(jù)APACHEⅡ評分分組比較凝血功能的變化，發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ>15

分的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者，早期就有凝血功能的變化，提示臨床治療應(yīng)注意血液的高

凝狀態(tài)。

1.3用評分評估疾病嚴(yán)重程度和預(yù)測預(yù)后：自危重疾病嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)創(chuàng)建以來

，越來越多的研究者認(rèn)識(shí)到，要努力救治可預(yù)防性死亡者，需要對疾病有準(zhǔn)確的評

估和預(yù)測。1993年以來，國內(nèi)許多學(xué)者已在臨床應(yīng)用APACHEⅡ評分系統(tǒng)評估疾病的

嚴(yán)重程度和預(yù)測預(yù)后。詹文華等〔6〕對224例胃腸外科患者，記錄每例患者入SIC

U第1個(gè)24小時(shí)的APACHEⅡ評分，隨訪至出院或死亡。結(jié)果存活患者平均分值9.7分

，死亡患者平均分值22.6分；急診手術(shù)患者APACHEⅡ分值明顯高于擇期手術(shù)患者。

趙波〔7〕對膽道外科術(shù)后的重癥患者進(jìn)行APACHEⅡ評分，也發(fā)現(xiàn)急診手術(shù)患者的

分值明顯高于擇期手術(shù)患者，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率與評分值增高一致。王

鵬巨等〔8〕用APACHEⅡ評分動(dòng)態(tài)觀察術(shù)后重癥患者的并發(fā)癥，并發(fā)ARDS的患者術(shù)

后1～3日APACHEⅡ評分急劇升高；并發(fā)多臟器衰竭(MOF)患者，第1周的APACHEⅡ評

分值相對平穩(wěn)，1周后，存活者的分值逐漸下降，死亡者的分值呈現(xiàn)繼續(xù)增高。

1.4用評分了解病情的嚴(yán)重程度和某些物質(zhì)的關(guān)系：宋新明等〔9〕觀察ICU危重患

者APACHEⅡ評分與血漿脂質(zhì)過氧化物的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)無論創(chuàng)傷、休克或嚴(yán)重感染，其

24小時(shí)APACHEⅡ評分與患者24小時(shí)血漿丙二醛(MDA)含量及最大MDA含量具有明顯相

關(guān)性。黃為等〔10〕對25例發(fā)生ARDS的患者，用APACHEⅡ評分量化評估病情的同時(shí)

測定血漿的P-選擇素和白介素-8(IL-8)，結(jié)果隨著APACHEⅡ評分增高，P[CD*2]選

擇素也明顯增高，兩者呈正相關(guān)；IL-8水平與P-選擇素水平和APACHEⅡ評分無關(guān)，

而與感染有更直接的關(guān)系。蔡駿等〔11〕對215例外科患者進(jìn)行450例次APACHEⅡ評

分，同時(shí)測定血清總膽汁酸值，結(jié)果血清總膽汁酸值與APACHEⅡ評分呈相關(guān)遞增，

死亡患者血清總膽汁酸值和APACHEⅡ評分均較發(fā)病初期顯著增高。故認(rèn)為單一測定

總膽汁酸值評估預(yù)后，因受膽汁合成、分泌、排泄、代謝因素和個(gè)體差異的影響，

難免有誤差和片面性，與APACHEⅡ評分結(jié)合方能較全面地評估病情，制定確切的治

療方案。

1.5用評分選擇手術(shù)時(shí)機(jī)：某些疾病如急性出血壞死性胰腺炎或膽源性胰腺炎(GP)

是否需要手術(shù)？選擇何時(shí)手術(shù)？對此一直有所爭議。牛正翔等〔12〕對40例APACH

EⅡ評分無差異的急性出血壞死性胰腺炎患者，調(diào)查早期手術(shù)治療和非手術(shù)治療的

病死率。結(jié)果顯示早期手術(shù)治療組的病死率明顯高于非手術(shù)治療組，提示急性出血

壞死性胰腺炎的非手術(shù)治療較手術(shù)治療更具有優(yōu)越性。認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選在渡過危

險(xiǎn)期后尚需解決膽石問題時(shí)，或發(fā)生胰周感染膿腫需清除壞死灶和腹腔引流時(shí)。秦

仁義等〔13〕探討GP患者的手術(shù)時(shí)機(jī)，對53例GP患者入院48小時(shí)內(nèi)行ARACHEⅡ評分

，<8分為輕型GP，>8分為重型GP。結(jié)果<8分組GP的并發(fā)癥發(fā)生率與手術(shù)時(shí)機(jī)有關(guān)，

而病死率與手術(shù)時(shí)機(jī)無關(guān)；>8分組病死率與手術(shù)時(shí)機(jī)明顯相關(guān)。此外，早期手術(shù)組

并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均高于延期手術(shù)組（P<0.05）。因此，他們主張APACHEⅡ

<8分的輕型GP患者在急性發(fā)作緩解后手術(shù)治療，以免手術(shù)對正在發(fā)炎的胰腺再一次

損害，還可降低膽總管探查率。而對>8分的重型GP患者主張延期手術(shù)與個(gè)體相結(jié)合

的處理原則，以積極的非術(shù)治療為主，當(dāng)影像學(xué)提示膽囊頸結(jié)石嵌頓，膽總管處于

高壓狀態(tài)使機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)無法緩解，或胰腺壞死伴感染時(shí)則考慮手術(shù)。

1.6用評分作為流行病學(xué)調(diào)查時(shí)疾病嚴(yán)重程度的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：邱海波等〔14〕調(diào)查某

院1991～1996年214例ARDS的病死率和危險(xiǎn)因素時(shí)，用APACHEⅡ評分后，對>20分的

粗病死率進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整后發(fā)現(xiàn)，該院90年代ARDS病死率并未下降，死亡原因主要

與感染性休克和多臟器衰竭有關(guān)，而未發(fā)生肺外器官功能衰竭者全部存活。肖軍等

〔15〕在伴有三重酸堿失衡（TABD）的危重病患者預(yù)后分析中，利用APACHEⅡ評分

系統(tǒng)，對入科類別、診斷和疾病嚴(yán)重程度不同的278例患者進(jìn)行了合理分層配對分

析，結(jié)果預(yù)測病死率和實(shí)際病死率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示TABD本身并不造成患

者病死率升高，決定病死率的主要因素是患者的基礎(chǔ)疾病。因此，治療TABD時(shí)不僅

注意糾正酸堿失衡，更應(yīng)關(guān)注基本病因的控制。

1.7用動(dòng)態(tài)評分評價(jià)救治水平：周立新等〔16〕用APACHEⅡ評分對外科重癥監(jiān)護(hù)室

182例患者根據(jù)入室時(shí)狀態(tài)評分，此后定期重復(fù)評分，用死亡率預(yù)測方程（MPM）預(yù)

測病死率，和實(shí)際病死率比較，再用肝功能不全參數(shù)作校正。結(jié)果1992年3月以前

，由于未施行全面多臟器功能監(jiān)測，實(shí)際病死率（58.1%）高于預(yù)測病死率（32.5

%）。1992年3月以后應(yīng)用多臟器功能監(jiān)測技術(shù)，實(shí)際病死率（29.1%）低于預(yù)測病

死率（30.8%）。表明評分確切地反映出危重疾病的醫(yī)療質(zhì)量和救治水平。夏志潔

等〔17〕對急癥科ICU的269例危重病患者用APACHEⅡ評分法動(dòng)態(tài)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)隨著A

PACHEⅡ分值增高，病死率上升，加強(qiáng)ICU患者床邊護(hù)理后，APACHEⅡ分值下降，死

亡危險(xiǎn)率也下降。呂驊等〔18〕用APACHEⅡ評分對胰十二指腸切除后胃腸外營養(yǎng)(

TPN)支持療法進(jìn)行評價(jià)。術(shù)后TPN支持療法組和非TPN支持療法組第1個(gè)24小時(shí)評分

無差別，第7日TPN組評分明顯低于非TPN組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率也明顯低

于非TPN組，平均住院時(shí)間也明顯縮短，證實(shí)TPN支持療法對胰十二指腸切除術(shù)后患

者的恢復(fù)非常有價(jià)值。

1.8對APACHEⅡ和APACHEⅢ評分的比較：上述報(bào)道均為APACHEⅡ評分法的臨床應(yīng)用

情況，有關(guān)APACHEⅢ評分法應(yīng)用報(bào)道很少。梁建業(yè)〔19〕報(bào)道了對ICU60例患者用

APACHEⅢ評分，并與APACHEⅡ?qū)Ρ取?0例患者用兩種評分方法的評分結(jié)果一致，都

顯示得分越高病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。不過用APACHEⅡ評估的存活組和

死亡組間的急性生理評分無明顯差異，而APACHEⅢ評估的這2組急性生理評分有顯

著差異，說明APACHEⅢ比APACHEⅡ的設(shè)計(jì)似乎更合理，有待于進(jìn)一步廣泛應(yīng)用驗(yàn)證

。

2國內(nèi)在危重評分方面的研究和發(fā)展

2.1《危重疾病評分系統(tǒng)》計(jì)算機(jī)軟件的開發(fā)：自從危重疾病評分系統(tǒng)創(chuàng)立以來，

在國際上已廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)療中，近年也越來越受到國內(nèi)同行的關(guān)注。但是這些

評分方法需要查表取值，其中某些計(jì)算公式繁瑣，徒手運(yùn)算很花費(fèi)時(shí)間，應(yīng)用不便

，更不方便動(dòng)態(tài)監(jiān)測，如APACHEⅡ系統(tǒng)預(yù)測存活概率的公式要查12項(xiàng)急性生理測量

值的權(quán)重、年齡權(quán)重、慢性疾病的權(quán)重和40多項(xiàng)疾病的權(quán)重，以手工計(jì)算，最快也

需1～2小時(shí)。因此國內(nèi)學(xué)者多用其評分部分，而存活概率預(yù)測部分應(yīng)用較少。為此

，江學(xué)成等〔20〕采用VISUOLFOXPRO5.0關(guān)系型數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)編程，將APAC

HEⅡ、Ⅲ評分，ARDS評分，DIC評分，W&Z統(tǒng)計(jì)等8種危重疾病評分法，制作成中文

版《危重疾病評分系統(tǒng)》計(jì)算機(jī)軟件。使APACHEⅡ、Ⅲ評分法在輸入相應(yīng)數(shù)據(jù)后，

幾秒鐘就顯示出得分和相應(yīng)的存活概率。這不僅方便了臨床對每個(gè)危重病患者的動(dòng)

態(tài)觀測，也方便了其它幾種評分法的單獨(dú)應(yīng)用、組合應(yīng)用和統(tǒng)計(jì)。這套軟件系統(tǒng)經(jīng)

過3年的反復(fù)修正和臨床試用已定型，目前正投入臨床應(yīng)用。

2.2國內(nèi)在創(chuàng)傷危重疾病評分方面的自行設(shè)計(jì)研究：吳恒義等〔21〕將創(chuàng)傷評分中

的簡明損傷程度評分-損傷程度評分法(AIS[CD*2]ISS)和危重疾病評分中的APACHE

Ⅱ評分相結(jié)合，取兩者之所長，加上附加分，設(shè)計(jì)了一種既能從創(chuàng)傷角度又兼顧全

身生理狀況的創(chuàng)傷嚴(yán)重度綜合評分法。另外還設(shè)計(jì)了一種生理參數(shù)差計(jì)分法，與A

PACHEⅡ相比具有很強(qiáng)的同步性，涉及休克、感染、創(chuàng)傷、免疫、內(nèi)分泌、應(yīng)激反

應(yīng)和中毒等諸多領(lǐng)域。

綜上所述，與國外相對而言，國內(nèi)危重疾病評分系統(tǒng)的臨床應(yīng)用尚屬初涉階段

，但已日趨受到國內(nèi)學(xué)者的重視，隨著更廣泛的臨床應(yīng)用，勢必將推動(dòng)我國危重病

急救醫(yī)學(xué)向高質(zhì)量、高療效方面發(fā)展。



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