婦科治法形成和發(fā)展
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治法是指臨床辨明證候之后，在治療原則的指導(dǎo)下，針對(duì)病證的病因病機(jī)所擬定的治療方法，是臨證運(yùn)用成方和創(chuàng)制新方的依據(jù)，對(duì)選方用藥具有指導(dǎo)作用。
1婦科治法的奠基
治療經(jīng)驗(yàn)的積累是婦科治法形成的前提。在治法形成、發(fā)展的過(guò)程中，治法的形成后于方劑。原始人在用動(dòng)植物充饑的過(guò)程中，便產(chǎn)生了完全依賴(lài)于經(jīng)驗(yàn)的早期治療；由于這種醫(yī)療活動(dòng)由偶然逐漸過(guò)渡到自覺(jué)運(yùn)用，人們對(duì)植物、動(dòng)物和礦物治療作用的認(rèn)識(shí)不斷擴(kuò)展。大約在商周時(shí)期，相對(duì)單味生藥來(lái)說(shuō)，更加安全有效的復(fù)方“湯液”已然走進(jìn)先民的生活?，F(xiàn)存最早的方書(shū)《五十二病方》估計(jì)載方數(shù)量原在300個(gè)以上，由于縑帛殘缺，字跡毀損，今存283首。僅依所存內(nèi)容統(tǒng)計(jì)，涉藥247種，涉病103個(gè)，涵蓋內(nèi)、外、婦、兒、五官各科。據(jù)此足以說(shuō)明，此時(shí)方藥知識(shí)已頗豐富。但客觀(guān)審視，它只是西漢以前先民醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)的一種記載，因?yàn)闀?shū)中不僅沒(méi)有方名，組方也顯得稚樸，更不見(jiàn)治法內(nèi)容。
從現(xiàn)存文獻(xiàn)來(lái)看，治則、治法之研究，始于《內(nèi)經(jīng)》?！秲?nèi)經(jīng)》不但提出了適用于指導(dǎo)治療各種疾病的總則，諸如“治病必求于本”、“無(wú)盛盛，無(wú)虛虛”、“無(wú)致邪，無(wú)失正”；而且提出了一系列針對(duì)病機(jī)的原則性治法，如《素問(wèn)·至真要大論》所云“寒者熱之，熱者寒之……”、“其高者，因而越之；其下者，引而竭之……?！辈贿^(guò)，作為一部中醫(yī)基本理論專(zhuān)著，該書(shū)較少也不可能針對(duì)各種具體病證提出具體治法。即便是在《素問(wèn)·腹中論》中談到治療婦女血枯經(jīng)閉，雖完整地?cái)⑹隽恕八臑踬\骨一藘?nèi)阃琛钡乃幬锝M成、合藥方法及服法，亦不曾言及治法。
真正融理法方藥于一體，體現(xiàn)出因證立法、以法系方精神的著作，首推東漢時(shí)期醫(yī)圣張仲景《傷寒雜病論》。且不說(shuō)《金匱要略》中的“下瘀血湯”、“溫經(jīng)湯”、“小建中湯”，其方名本身已暗寓治法；在其治療婦產(chǎn)科疾病的有關(guān)原文里，于方證前后明示治法者亦屢見(jiàn)不鮮。如，《婦人妊娠病脈證并治》云：“（妊娠）所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之”[1]67?！皨D人懷娠六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇……當(dāng)以附子湯溫其藏。”[1]67《婦人產(chǎn)后病脈證治》云：“婦人乳中虛，煩亂，嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之?！盵1]71《婦人雜病脈證并治》云：“……此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之?！盵1]76書(shū)中對(duì)瘀阻胞宮之“胎漏”，主張以桂枝茯苓丸“下其癥”；對(duì)陰寒內(nèi)盛之妊娠腹痛，提出“當(dāng)以附子湯溫其臟”；對(duì)實(shí)質(zhì)屬于婦女癃閉的“轉(zhuǎn)胞”，提出用腎氣丸“利小便”，分別開(kāi)啟了后世醫(yī)家確立“化瘀消癥”、“暖宮散寒”、“溫腎化氣行水”等治法的思路。因此，我們認(rèn)為，在婦產(chǎn)科治法發(fā)展史上，該書(shū)洵為奠基之作。
自晉至唐，內(nèi)容關(guān)乎經(jīng)帶胎產(chǎn)各個(gè)方面的醫(yī)著日豐。這一階段的著作基本因襲了仲景模式，即：治則、治法多在病因病機(jī)的探討或方證甚至方名中體現(xiàn)。如，《小品方》用治妊娠腰腹痛之“安胎止痛湯”，系以方名體現(xiàn)“安胎止痛”之法；治妊娠惡阻，主張“宜服半夏茯苓湯，數(shù)劑后，將茯苓丸”，指出“淡水（痰水）消除，便欲食也”，實(shí)則通過(guò)方中半夏、茯苓等主要藥物能令“淡水消除”的功用特點(diǎn)，暗示“化痰健胃”的治療大法。孫思邈于《千金翼方·婦人篇》推介“羊肉生地黃湯”為“主產(chǎn)后三日，補(bǔ)中理藏，強(qiáng)氣力，消化血方”[2]，顯又昭示出治療產(chǎn)后病的一個(gè)通法：補(bǔ)虛化瘀。考察此階段醫(yī)家治療同一病種的方藥不難發(fā)現(xiàn)，其治法確已相當(dāng)繁富。即以治療妊娠惡阻為例，不但有上述《小品方》半夏茯苓湯與茯苓丸合用所體現(xiàn)的化痰健胃，降逆止嘔法；而且有《集驗(yàn)》青竹茹橘皮生姜茯苓湯所體現(xiàn)的清熱化痰，降逆止嘔法；有橘皮竹茹人參白術(shù)生姜厚樸湯所體現(xiàn)的健脾益氣，降逆止嘔法和《古今錄驗(yàn)》柴胡湯所體現(xiàn)的散風(fēng)疏肝，溫中止嘔法。以治療崩漏而言，僅從《小品方》的所載七方中，就可以大致總結(jié)出4種治法：活血化瘀法（單味芎藭湯）、收澀止血法（炭類(lèi)及煅動(dòng)物骨殼）、清熱涼血法（生薊根汁、生地黃汁）、益氣養(yǎng)血法（由大棗、阿膠、黃芪、甘草組成的大棗湯）。用以對(duì)付較為復(fù)雜病情的通用方，往往更是一方而兼眾法。如《千金方》之小牛角鰓散就集清熱涼血、溫腎壯陽(yáng)、養(yǎng)血益陰、收斂止血等法于一體。
2婦科治法的發(fā)展
宋代婦產(chǎn)科疾病治療學(xué)的發(fā)展是劃時(shí)代的，此期出現(xiàn)了針對(duì)病因病機(jī)而提出來(lái)的各種治療法則，包括婦女各個(gè)特殊生理時(shí)期的總治則，以及婦產(chǎn)科臨床多種疾病及其各類(lèi)證候的具體治法。這種治則治法的提出，標(biāo)志著中醫(yī)婦產(chǎn)科疾病治療學(xué)從經(jīng)驗(yàn)積累走向了理論總結(jié)[3]。此期著作的一個(gè)特點(diǎn)是，治法一般以病因病機(jī)理論作為基礎(chǔ)，且多于總論中明確提出；具體方藥則另置于方證各論中。如，《胎產(chǎn)大通論》對(duì)月經(jīng)不調(diào)者首先提出：先期而行者，血熱故也，法當(dāng)清之；過(guò)期而行者，血寒故也，法當(dāng)溫之?！杜瓢賳?wèn)》：“或因風(fēng)冷墮胎者，血冷相搏，氣虛逆上，則血結(jié)不出，搶上攻心，則煩悶，亦多致死。當(dāng)溫經(jīng)逐寒，其血自行也[4]”?！秼D人大全良方》：“此一卷論中風(fēng)……今之治法，先宜順氣，然后治風(fēng)，萬(wàn)不失一”。散布于宋代醫(yī)著中的婦產(chǎn)科治法還有許多，不僅有對(duì)前代醫(yī)家所創(chuàng)治法進(jìn)行忠實(shí)繼承者，更有突破前人理論桎梏，提出不同治療觀(guān)點(diǎn)的創(chuàng)新一派。如，關(guān)于產(chǎn)后調(diào)治，前人基于產(chǎn)時(shí)血水俱下的直觀(guān)認(rèn)識(shí)，大多強(qiáng)調(diào)“血?dú)饨該p，故陰陽(yáng)俱虛”（《諸病源候論》），孫思邈為此主張：“產(chǎn)后虛羸，唯得將補(bǔ)?！彼未t(yī)家如陳自明、陳無(wú)擇、楊士瀛等，則意識(shí)到敗血為患的危害，反對(duì)補(bǔ)之太早，力倡祛瘀?！秼D人大全良方》云：“療產(chǎn)后氣血俱虛，慎無(wú)大補(bǔ)，恐增客熱，別致他病，常令?lèi)郝犊炖麨榧??！盵5]81
金元時(shí)代，隨著劉、李、張、朱四大醫(yī)家具有獨(dú)特見(jiàn)解的學(xué)術(shù)理論體系形成，婦產(chǎn)科治法亦出現(xiàn)了一些新的進(jìn)展。劉完素率先提出應(yīng)視婦女生理階段特點(diǎn)而分別從腎、肝、脾論治的看法：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也?！盵5]495張子和本著人身氣血“貴流不貴滯”的觀(guān)點(diǎn)，主張攻邪不分性別：“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而榮衛(wèi)昌……可吐則吐，可下則下，豈問(wèn)男女乎？”[6]但慮及女性生理特點(diǎn)，多采取先攻后補(bǔ)的步驟。如，治療婦人月事沉滯不行，他首先以桃仁承氣湯加當(dāng)歸下之，繼則投服四物湯調(diào)補(bǔ)。李東垣于崩漏、帶下病不但有論，而且有法有方。如，他認(rèn)為暴崩屬火，久崩則化為寒。前者當(dāng)除濕祛熱，益氣升陽(yáng)，方用升陽(yáng)除濕湯、涼血地黃湯；后者“宜大補(bǔ)脾胃而升舉血?dú)狻盵7]，方用益胃升陽(yáng)湯、升陽(yáng)舉經(jīng)湯。其在“補(bǔ)其中，升其陽(yáng)”治法思想指導(dǎo)下創(chuàng)制的補(bǔ)中益氣湯，更成為后世婦產(chǎn)科臨床治療氣虛不攝、氣虛下陷等病證的名方。朱丹溪在帶下、不孕、閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)諸病的治療中，倡導(dǎo)燥濕化痰，行滯開(kāi)閉；對(duì)妊娠安胎，主張“產(chǎn)前當(dāng)清熱養(yǎng)血”等，皆為婦科奇難病證的治療開(kāi)辟了新的途徑，無(wú)一不對(duì)后世具有深刻影響。
3婦科治法的成熟
明清時(shí)期，由于臟腑病機(jī)理論的發(fā)展完善和八綱辨證綱領(lǐng)的確立，辨證論治體系走向成熟。前代流傳下來(lái)紛繁少序的理法方藥內(nèi)容，經(jīng)過(guò)這一時(shí)期醫(yī)家的整理提煉和補(bǔ)充，不僅內(nèi)容更加完整精當(dāng)，而且顯示了較強(qiáng)的邏輯性與條理性。如，關(guān)于調(diào)經(jīng)，張景岳要言不煩：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源；養(yǎng)腎氣以安血之室[9]”。關(guān)于崩漏，明代·方廣《丹溪心法附余》提出三步治崩法：“初用止血，以塞其流；中用清熱涼血，以澄其源；末用補(bǔ)血，以還其舊。”關(guān)于胎產(chǎn)，晚清·單南山《胎產(chǎn)指南》總結(jié)其通用治療大法為：“胎前專(zhuān)以清熱補(bǔ)脾為主，蓋熱清而胎安，脾健則不墮也；產(chǎn)后專(zhuān)以大補(bǔ)氣血，兼行滯為主，蓋產(chǎn)后氣血大虛，且有瘀滯，雖有諸癥，皆以末治[10]”。至于治療帶下病，明·王肯堂《女科證治準(zhǔn)繩》疏理出先攻后補(bǔ)及燥、澀、潤(rùn)、補(bǔ)、涼、溫、補(bǔ)澀、排膿、消瘀十大方法；清代《傅青主女科》則主張視帶下之色分別立法，書(shū)云：“夫白帶者，乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱……治法宜大補(bǔ)脾胃之氣，稍佐以舒肝之品……方用完帶湯”；“夫黃帶，乃任脈之濕熱……法宜補(bǔ)任脈之虛，而清腎火之炎……方用易黃湯”；“夫清帶，乃肝經(jīng)之濕熱……解肝木之火，利膀胱之水，則青綠之帶病均去矣……方用加減逍遙散”；“夫赤帶，亦濕熱之病也……治法須清肝火而扶脾氣……方用清肝止淋湯”；“夫黑帶者，乃火熱之極也……治法惟以泄火為主，火熱退而濕自除矣。方用利火湯[11]”。傅氏辨證詳明，理法嚴(yán)謹(jǐn)，由此可見(jiàn)一斑。值得注意的是，此時(shí)不但立法與遣方用藥密切結(jié)合，用藥?kù)`活機(jī)動(dòng)，而且往往通過(guò)在某同一名方基礎(chǔ)上進(jìn)行不同的用藥加減變化，變生出多種多樣的不同治法來(lái)。如清代徐靈胎《女科指要》治療閉經(jīng)采用四物湯作為主方，根據(jù)血之寒、熱、瘀、枯，分別加減藥物，展示出不同的治療方法：血熱者，加山梔、丹皮，以示涼血；血寒者，加炮姜、肉桂，以示溫經(jīng)；血瘀者，加桃仁、五靈脂，以示破消；血枯者，加阿膠，以示潤(rùn)補(bǔ)。另外，兼風(fēng)，加荊芥、防風(fēng)以驅(qū)風(fēng)；兼濕，加蒼術(shù)、白芷以除濕；兼暑，加香薷、藿香以祛暑；兼氣滯，加香附、木香以行氣。不言而喻，這種辨病與辨證結(jié)合，以病定方，因證立法，機(jī)圓法活的特色，給予了后人不少啟迪。
4婦科治法的創(chuàng)新
近代，特別是新中國(guó)成立以后，中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科工作者在繼承前人成就的基礎(chǔ)上，不斷發(fā)揚(yáng)創(chuàng)新，促進(jìn)了婦產(chǎn)科治法的發(fā)展。歸納起來(lái)，大致表現(xiàn)在以下幾方面：①隨著對(duì)月經(jīng)機(jī)理、帶下機(jī)制、“腎主生殖”實(shí)質(zhì)及腎－天癸－沖任－胞宮生殖軸等研究的日益深入，許多有關(guān)治療法則的相應(yīng)新觀(guān)點(diǎn)、新方法不斷提出并得到確立。近來(lái)學(xué)者關(guān)于婦產(chǎn)科內(nèi)治法應(yīng)突出一個(gè)“調(diào)”字，以調(diào)補(bǔ)臟腑、調(diào)理氣血、調(diào)治沖任督帶、調(diào)養(yǎng)胞宮、調(diào)控腎－天癸－沖任－胞宮生殖軸為主線(xiàn)[12]的主張，就在一定程度上代表了這種新型治法體系的一個(gè)側(cè)面；而諸如中藥人工周期療法、補(bǔ)腎活血法、補(bǔ)腎排卵法等，更已在婦產(chǎn)科疾病治療中廣泛應(yīng)用。②對(duì)婦產(chǎn)科常用治法進(jìn)行了規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化的研究整理。如明確界定了“清熱調(diào)經(jīng)、理氣調(diào)經(jīng)、活血調(diào)經(jīng)；清熱安胎、解毒安胎、理氣安胎、和血安胎”等不同治法的基本概念，使治法的作用機(jī)理、治療目的、運(yùn)用指征一一從中得到體現(xiàn)[13]。③利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與方法，對(duì)一些治法進(jìn)行了臨床與實(shí)驗(yàn)研究，意在明確其治療效果，探索其作用機(jī)理與物質(zhì)基礎(chǔ)。如為了探索補(bǔ)腎活血法防治多囊卵巢綜合征（PCOS）的作用機(jī)制，通過(guò)建立恒河猴PCO模型及采用中藥補(bǔ)腎活血方進(jìn)行干預(yù)，觀(guān)察補(bǔ)腎活血法對(duì)恒河猴PCO模型卵巢局部環(huán)氧化酶－1（COX-1mRNA）的影響，結(jié)果表明，補(bǔ)腎活血法有可能通過(guò)降低COX-1mRNA表達(dá),促進(jìn)卵泡的發(fā)育和卵巢的排卵，而達(dá)到改善PCOS無(wú)排卵狀況的目的[14]。
總而言之，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，不但在一定層面更新了人們對(duì)于婦產(chǎn)科疾病實(shí)質(zhì)及其機(jī)理的認(rèn)識(shí)，而且大大開(kāi)拓了我們的醫(yī)療思路，豐富了婦科治療領(lǐng)域的方法、措施。顯然一個(gè)融入了現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和思維方法的新型中醫(yī)婦產(chǎn)科治法體系正在逐步形成。
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